2023年nccn胰腺癌临床实践指南解读
胰腺癌是一种恶性程度极高、预后极差的消化系统肿瘤，其发病率逐年升高，患者的长期生存情况让人扼腕长叹。美国国立综合癌症网络（nationalcomprehensivecancernetwork，nccn）由美国21家顶尖肿瘤中心组成，通过制定、推广临床实践指南，努力为肿瘤患者提供最佳的临床诊治建议。《nccn胰腺癌临床实践指南》（以下简称《指南》）在胰腺外科界具有很高的权威性，并被广泛接受，已于2023年正式引入我国，得到了国内胰腺疾病学界的广泛认同。
日前，基于2023年英文版《指南》并由国内众多医疗机构参与修订的2023年《指南》（中国版）正式推出，该指南更新了研究结果，更适合我国国情，方便我国医师使用。本文对其中的要点进行解读，以期进一步提高我国胰腺癌诊治水平。山东省千佛山医院肿瘤科张建东。
一、诊断与分期。
一）术前影像学检查。
**性手术切除是胰腺癌患者获得长期生存的重要途径，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上患者诊断时肿瘤已无法**性切除，因此对患者进行术前可切除性评估极为重要。胰腺ct即三期成像加胰腺薄层扫描ct的概念，在2023年《指南》（中国版）中已被提出，目前在国内大型胰腺癌诊疗中心得到广泛应用，其结合血管三维重建可以较清晰地显示肿瘤与血管的关系，**肿瘤可切除性的准确率在80%左右，是目前胰腺癌术前可切除性评估的最佳方法。此外，超声内镜、pet-ct、mri、腹腔镜等也是胰腺癌术前检查的重要方法。
2023年《指南》（中国版）较前版增加了mri用于术前影像学评估，增强mri可以用于对ct造影剂过敏的患者，同时还可作为ct的补充检查方法，更好地诊断胰外病变。同时，2023年《指南》（中国版）中更加详尽客观地阐述了pet-ct的作用，将旧版中“如果ct结果模棱两可，可考虑pet扫描”更新为“pet-ct扫描的作用仍不明确。在高危患者中，可在常规胰腺ct检查后考虑使用pet?
ct扫描，以便检出胰腺外的转移灶。pet-ct不能代替高分辨率增强ct。”
二）肿瘤标志物。
ca199是一种唾液酸lewis?a血型抗原，通常在胰腺和肝胆系统疾病以及众多恶性肿瘤中表达并脱落，因此并无肿瘤特异性。然而其在血清中的表达水平有助于鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌，同时也是胰腺癌术后监测的指标之一。
2023年《指南》（中国版）中对ca199做出更详细的阐释，强调ca199存在假阳性和假阴性，即在良性胆道系统阻塞中可有升高，在lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性。同时还强调了术前作为基线的ca199值必须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义。
三）病理诊断。
胰腺癌在某些情况下与慢性胰腺炎、良性病变或胰腺神经内分泌肿瘤较难鉴别且**方案完全不同。细针穿刺的缺点是细胞数过少、穿刺位置不佳或其他因素造成假阴性。对于病理不能诊断胰腺癌但临床高度怀疑的患者，为避免辅助**对非肿瘤患者的损害，2023年英文版《指南》仍然坚持患者必须得到病理诊断才能进行辅助**。
此外，还进一步强调了病理诊断在转移性胰腺癌、肿瘤未能切除者和拟行新辅助**者中的重要性，即对于诊断为转移性胰腺癌的患者，优先推荐获得转移灶的病理证实；在手术过程中发现不能行**性切除时，对术前未行病理检查的患者增加了进行胰腺癌组织活检的要求；对于计划行新辅助**者，**前必须先获得病理诊断。然而根据我国现状，经我国专家讨论后，在2023年《指南》（中国版）中以脚标的形式提出：对于临床诊断或高度怀疑胰腺癌，经重复活检仍无法得到病理证实者，经过有资质的专家讨论和多科会诊，并取得患者或家属充分知情同意的情况下，可谨慎进行下一步**。
从而使2023年《指南》（中国版）更加贴近我国国情，方便临床推广和应用。
四）肿瘤分期。
肿瘤的精确分期对于指导**意义重大，随着近年来影像学的发展以及对可疑转移灶腹腔镜探查活检率的提高，转移性胰腺癌的诊断率逐年提高。因此，2023年《指南》（中国版）采用了美国癌症联合委员会（ajcc）胰腺癌tnm分期（2010）标准。较2023年《指南》（中国版）中采用的ajcc胰腺癌tnm分期（2002）标准，新版tmn分期删除了原m分期中的“mx：
不能确定有无转移”，从而使肿瘤分期更加完善。
五）多学科评估。
胰腺癌恶性程度高、进展快、单一**效果不佳，因此优化胰腺癌诊治流程，建立胰腺癌绿色诊疗通道极为重要。2023年《指南》（中国版）新增“多学科评估”并加注脚标“理想情况下，多学科评估应包括外科、影像科、肿瘤内科、肿瘤放射科和病理科的专业评估。”力求为患者做出全面快速的评估，制定出包括手术在内的综合**方案。
二、外科**。
一）可切除性评估与新辅助**。
基于术前对肿瘤与相邻血管的关系、有无远处转移等评估，胰腺癌可分为以下三类：（1）可切除；（2）可能切除（肿瘤累及周围结构，获得r0切除风险大）；（3）不可切除（局部晚期或远处转移）。术前可切除性评估的目的在于更好地选择患者进行**性手术，增加r0切除率。
可能切除的胰腺癌患者手术获得r0切除风险较大。有研究证明，新辅助**安全、有效，2023年《指南》（中国版）在新辅助**项目中新增脚标“在手术量较大的中心内，大多数nccn机构倾向于对可能切除性胰腺癌患者行新辅助**”，加大了对新辅助**的推荐力度。同时还将胰腺ct加入新辅助**后再评估检查项目，更准确地判断疗效，并明确推荐新辅助**前通过超声内镜引导下细针穿刺（eus-fna）获取病理诊断，以期降低因其他经皮活检所致的腹膜种植转移。
二）关于术前减黄。
约70％的胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状。目前临床中主要用经皮肝穿刺胆道引流术（ptcd）、内镜逆行胰胆管造影术（ercp）支架植入等方法进行术前减黄，前者主要用于解除胆管近端梗阻或胆道梗阻严重的黄疸，后者主要用于解除胆管中远端梗阻，然而两种方法均可出现胆漏、出血、感染、再梗阻等并发症。关于术前减黄的必要性一直存在争论，支持者认为术前减黄可改善肝功能从而降低手术并发症的发生率；反对者则认为术前减黄拖延了手术时机并且可能增加并发症的发生率，延长患者住院时间。
经过权衡各方面证据，2023年《指南》（中国版）仍推荐患者在出现胆管炎、发热或可能切除性胰腺癌患者接受新辅助**时进行术前胆道引流。
三）手术方式及范围。
1．是否保留幽门：与传统的whipple手术相比，保留幽门的胰十二指肠切除术（pppd）保留了幽门和近端十二指肠。pppd减少了手术创伤，有报道认为pppd可减少术后倾倒综合征、脂肪泻、吻合口溃疡等并发症，且不增加术后胃排空障碍的发生率。
但需指出的是，保证肿瘤的r0切除是选择手术方式的前提，因此pppd手术适应证应严格掌握，当肿瘤已经侵犯十二指肠或者第组淋巴结时应选择whipple手术而非pppd。
2．肠系膜上-门静脉切除重建：由于解剖位置毗邻，胰头癌易于侵犯门静脉系统。为获得肿瘤的r0切除，胰十二指肠切除联合门静脉系统切除重建被逐步应用于临床。
术前影像学疑诊为血管侵犯者实际上并非均是血管受累，其中一部分患者为炎性粘连，如放弃切除，将使这部分患者失去**机会。即使确有静脉受累，来自德国和美国的研究均证实联合血管切除术安全可行，效果良好。因此，2023年《指南》（中国版）仍推荐对于适当的患者谨慎地进行联合肠系膜上-门静脉切除重建术。
3．淋巴结清扫范围：20世纪许多医疗中心提出了扩大淋巴结清扫的概念，然而范围并不统一。目前较一致的胰十二指肠切除扩大淋巴结清扫范围包括：
胰腺癌诊疗规范 2023年版
一 概述。胰腺癌 cancer of pancreas 是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头，约90 是起源于腺管上皮的管腺癌。为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本...
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