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aabb 2023年输血指南的解读。
作者：昆明医学院第二附属医院黄青青张悦。
红细胞输注时血红蛋白目标值的设定和凝血系统的监测调控，是icu患者在输血中最常遇到的问题。输血指南推荐，对于病情稳定的患者应遵循限制性输血策略；对于有创伤性凝血病的患者，应采用相应指标动态监测凝血和纤溶平衡状态。
2023年欧洲创伤出血管理指南进行了修订，2023年美国血库协会（aabb）临床输血专家组发布红细胞输注临床实践指南。结合临床实践，针对icu经常遇到的红细胞输注和凝血机制调控问题，对输血指南中的相关内容进行解读。
一、确定hb目标值。
在输注红细胞时，对病情稳定住院患者，aabb推荐遵循限制输血策略（hb 7 g/dl～8 g/dl）（推荐证据等级高，推荐强度强）。对有心血管疾病的患者，当出现相关临床症状或hb≤8 g/dl 时，可考虑输注红细胞（证据等级中，推荐强度弱）。对于血流动力学稳定的acs患者，由于相关证据等级非常低，指南对这部分患者无推荐意见。
二、不推荐单一hct指标评估出血状况。
指南不推荐hct作为单一的实验室检测指标评估机体的出血状况（1b）。由于自身和容量复苏后的血压稀释，患者输注浓缩红细胞等原因，研究显示，hct对判断出血的敏感性仅为50%，但hct进行性下降则反映有继续出血。
三、动态监测凝血和纤溶系统。
研究显示，创伤出血患者中有1/3伴创伤性凝血病。与同类无创伤性凝血病组相比，凝血病组患者多器官衰竭（modf）发生率和死亡率明显增加。分析原因，与休克所致凝血和纤溶系统激活，凝血因子丢失，低温和酸中毒等相关。
因此，临床中在积极纠正低温和酸中毒外，还应动态监测凝血和纤溶系统变化。
指南推荐对创伤后的凝血系统进行常规监测，采用国际化标准比值（inr）、活化部分。
凝血激酶时间（aptt）、纤维蛋白原和血小板等参数动态监测，其中inr和aptt参数不单独用于指导止血**（1c）。临床上应注意，当凝血酶原时间（pt）＞正常值1.5倍或aptt＞正常值2倍时，提示机体可能出现了凝血障碍。
四、ffp和冷沉淀输注。
当机体24小时内输入1.5倍的血容量时，很可能会发生稀释性凝血障碍。新鲜冰冻血浆（ffp）含有血浆所有的蛋白和凝血因子，对于大量失血的患者，指南推荐尽早输注解冻的ffp（1 b）。
ffp中大多数凝血因子稳定，但ⅴ因子、ⅷ因子除外。冷沉淀主要含有ⅷ因子和纤维蛋白原，临床上对于有出血倾向的患者输注ffp和血小板，如aptt改善但患者仍有出血倾向时，可考虑输注冷沉淀。
五、关注成分输血的比例。
在成分输血的比例方面，指南推荐对于pt或aptt＞正常值1.5倍或输注红细胞＞10个单位的患者，ffp和红细胞的输注比例为1:4。
指南还推荐，大量失血血小板＜50×109/l 时应输注血小板（1 c），复合伤和脑外伤的患者血小板计数＜100×109/l时亦应考虑输注血小板（2 c）。研究显示，创伤患者输注的血小板和红细胞比值为1:5或更高时，患者的30天死亡率较低。
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