一、 住院病案管理规范。
1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室**——完整性检查——整理装订——病案信息登记——打印登记本通知医师、**修改完善——病案装袋——医疗统计——归档——借阅。
2.住院病案在各临床科室的收集和管理。
2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《移交病历登记本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员**。
2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：
2.2.1 体温单；（按日期先后到排。
2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排。
2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排。
2.2.4 入院病历。
2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划。
2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；
2.2.7 特殊**记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；
2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序。
2.2.9 影像学检查报告单（按x线摄片、ct单、数字减影、mri等）；
2.2.10 超声检查报告单。
2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单。
2.2.12 心电图报告单。
2.2.13 病理检查报告单；
2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边。
2.2.15 病案首页。
2.2.16 住院证。
2.2.17 门诊病历；
2.2.18 其他（如外院检查报告单。
3.新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班**准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。
4． 住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。
5． 患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由**长或值班**按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定位置，便于病案室人员**。
6． 患者转科、会诊或到他科**时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。
二。 住院病案资料管理工作操作规范。
1． **：
1.1 由各科**长每月26日前负责催收本科病历交到结算室。
1.2 病案管理工作：如病案首页未填写，**应立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点**，未按时收回的出院病历，由各科**长负责催收。
2. 病历整理：
2.1检查完的病历，按下列出院病案顺序排列：
2.2 住院证。
2.3出院小结/死亡小结/死亡记录。
2.4 住院病历。
2.5 首次病程记录。
2.6 病程记录（按页数次序排列。
2.7 有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放。
2.8 特殊**记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；
2.9 会诊记录单（按日期先后顺序。
2.10 影像学检查报告单（按x线摄片、ct单、数字减影、mri等）；
2.11 超声检查报告单。
2.12 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单。
2.13 心电图报告单。
2.14 病理检查报告单；
2.15 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；
2.16 临时医嘱单（按日期先后顺序排）；
2.17 长期医嘱单（按日期先后顺序排）；
2.18 体温单（按日期先后顺序排）；
2.19 死亡患者门诊病历；
2.20 其它（如外院检查报告单。
3. **在整理过程中，必须严格按照病历排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师进行增补。
4. 装订及粘贴：
4.1 装订方法：
在整理好的病历顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。
4.2 在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。
4.3 多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记。
录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。
4.4 登记：按出院日期先后顺序，在《出。入院病人登记本》上进行逐项登记；
三、 病案质量控制工作操作规范
1. 根据病案的形成规律，病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。
2、 终末质量评定：由病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评级。评审标准参照《住院病历质量检查评分表》（暂行），病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节管理。
3、 病案质量检查员发现质量不合格病案 ，**通知责任医师或**三日内进行补写。
4、 病案质量检查工作内容有：
4.1 出院病案是否内容完整、有无缺项；
4.2 病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改；
4.3 检查重点：
4.3.1 病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断。
等各种诊断符合率，外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切。
口愈合、病理诊断，各级医师签字；
4.3.2 住院病历：主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、
确定诊断、诊断日期、主治医师签字；系统回顾的阳性体征是否与反映。
4.3.3 首次病程记录：书写格式、住院诊断依据(病史、症状、体征、辅助检查)鉴别诊断(病史、症状、体征、辅助检查),诊疗计划(简单明了，有针对性)；
4.3.4 住院后前三天的病程记录：有无按标准要求的**医师查房记录及诊断、**记录；
4.3.5 病程记录：是否按要求的时间记录，有无医师对疾病诊断、**、手术的分析，重要**、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果，疾病在**过程中的变化；
4.3.6 向家属、单位交待病情的记录（手术、麻醉同意书的记录、时间、签字）；
4.3.7 抢救记录内容是否按要求书写；
4.3.8 病历讨论(术前、死亡)内容是否按要求书写；
4.3.9 针对手术的术前准备、术中记录、术后记录，书写内容是否达标；
4.3.10 手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期；
4.3.11 术后三天内的病程记录；
4.3.12 术后1周左右的伤口愈合情况；
4.3.13 术后1-2周内病理检查结果；
4.3.14 出院前三天内的病程记录；
4.3.15 出院记录重点为诊疗经过和**效果；
4.3.16 各种会诊记录；
4.3.17 化验单及有关报告，粘贴是否整齐、是否有化验单漏回报现象；
4.3.18 结合病程记录，检查医嘱单用药的合理性；
4.3.19 结合病程记录，检查是否漏费(抢救费、换药费 …)
4.4 检查病案整理装订质量，如有整理装订不合格病案，应退回科室改正。病案质量检查完毕后。
4.5 甲级病案率应≥95%，杜绝丙级病案。
四。 病案**工作规范。
1. 入库：每月26日前，将上月出院病案中符合归档要求的病案集中归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况，然后根据《出院病人记录本》进行病案号核对，准确无误后，归档入库。
2. **：包括病案的借阅和查询工作。
在病案借出前要检查病案首页中的病案号与病案袋上的号码是否相符。确认无误后在《病案借用登记本》“经手人”栏借用人签字、记录日期、借阅理由等。归还时病案管理员仍需在“备注”栏签字。
注明归还时间。对延期未还的病案，工作人员要追踪找回，并检查有无破损、缺漏及涂改现象，核对无误后可归档保存。《病案借用登记本》由病案室保存，用于统计病案利用情况。
五． 病案管理的各项标准。
1. 病案总标准。
1.1 住院病案号、姓名等项目填写正确。
1.2 同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病案目录应置于第一次住院的住院病案首页前。
1.3 病案资料完整。
1.4 案卷内页码齐全、排序正确。
1.5 各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐，没有缺失。
2. 病案装订标准。
2.1 病案破损处应修裱好，不允许有严重破损、严重修裱之象。必要时通知责任医师和**重新更换。尤其注意病案首页的维护。
2.2 幅面较大的图表应折叠整齐，不得任意剪裁。
2.3 排列好的病案应加上病案封面、病案目录。
2.4 两次住院病案之间应有明显标志（以病案首页为区分标志）。
病案管理人员职责
1.负责全院病案资料的 整理 装订 编目 检查 归档 保管 借阅 复印和维护等工作。2.按规定及时 病历，保证病案 率达100 对不及时归。档的病案督促并印发催还归档通知单。3.负责病案装订成册并做好病案登记，并按疾病和有关健康问。题的国际分类 icd 10进行编码 手术操作编码。5.负责病案资料的...
关于加强病案号管理的规定
针对我院目前病案号 即住院号 管理不规范情况，特作如下规定 1.收费处是医院分配并参与管理病案号的科室。收费处在为患者办理住院时应当在电脑录入下列信息 患者姓名 性别 年龄 出生年月日 尽量填写 家庭详细地址等。2.医师在收治病人时，应当主动询问该患者是首次住院还是再次住院，若为再次住院，同时又带来...
病案管理制度 2023年
2018 年修订。病案管理制度。病历 案 工作制度 2 病案室 科 工作流程 3 建立住院新病案制度 4 病历交接 保管制度 4 病案收集制度 5 病案整理制度 5 病案归档上架制度 6 病案保存制度 6 病案库房防护管理制度 6 病案保护及信息安全制度 7 病案室应急预案及处置流程 8 病案服务管...