2023年1月10日科内业务学习。
学习题目：胆结石**。
主讲人：张锦玲。
胆结石**。
胆结石虽然是古老的疾病，人们研究它已有几千年的历史，但其实直到现在，医学界都不能很完整地了解胆结石的确切**，只是很梗概地认为与饮食息息相关。胆结石的确切**是什么？
(1)胆汁中主要成分比例失调：胆汁中的成分上面已说过，除水以外，固体成分有胆盐、胆固醇、卵磷脂等三种主要化学成分，混在一起呈粘稠状态大家都知道，水与油是不相容的。胆固醇是脂类物质，它也就不溶于水。
正常人的胆固醇之所以能够比较稳定地溶解在胆液中，主要因为胆汁中有足够的胆盐和卵磷脂形成了胶粒的缘故。如果胆液中胆固醇增，或者胆盐和卵磷脂减少，它们之间的比例失调，胆固醇就过剩了，就形成了胆固醇结晶。又因为它们相互聚拢，越聚越多，样，就逐渐形成了结石。
另外如果饮食中热量(热卡)过高，糖的比例过高，也会抑制肝脏分泌胆盐，胆固醇就溶化不了。又如在饮食中胆固醇(肝、蛋、肉类等)含量多，胆汁中胆固醇的分泌量就增高2～3倍，这样胆固醇在胆汁中呈“过饱和 ”状态。这种胆汁在医学上称为“致胆石性胆汁”。
这种结石称胆固醇结石。
2)胆道蛔虫症：日本学者对手术取出的胆红素钙结石进行研究，发现结石内55%有蛔虫卵。我国青岛某医院对413例胆石进行解剖，发现以蛔虫残体为核心而形成结石占70%～84%，湖州第二医院一**长，曾把术中取出的胆石10粒，锯成两半，发现石头里有蛔虫残体5粒，在显微镜底下观察，发现有团团蛔虫卵及蛔虫角皮3粒，以上说明蛔虫是形成胆石的重要因素之一。
蛔虫寄生在人的小肠里，小肠里有多种细菌，以大肠杆菌最为常见。因此粘附在蛔虫体上的细菌也以大肠杆菌为最多。而蛔虫又有一特殊的习性，就是见孔就钻，无孔不入。
十二指肠中有一个地方叫十二指肠乳头，它是一个很小的细孔，该处是蛔虫从肠道钻入胆道的必经之路。尖头尖脑的蛔虫常常拼命地往胆道里钻。蛔虫钻进胆道以后，有的大批产卵，有的很快死掉，腐烂变黑，变成段段残体。
残体和虫卵这些异物，有的受胆道运动的影响和胆汁流动的作用，自然地排入肠道；有的阻塞胆道、存留在胆道里，逐渐形成为结石的核心。这时随着蛔虫进入的大肠杆菌，把胆道作为活动的温床，趁机繁殖起来，引起胆道发炎、水肿，使分泌物增多、凝聚，起到形成结石的网架作用。又因为大肠杆菌能释放一种酶，纷纷出来捣乱，东窜西撞，把胆汁中原来的结合胆红素大大地破坏了，变成了游离胆红素。
游离胆红素与胆汁中的钙相结合，形成微小颗粒往下沉淀。在沉淀过程中，微小颗粒通过由糖蛋白形成的网架而相互聚拢、淤积，包在以异物为核心的周围。一层又一层，一层包一层，就像滚雪球似地越来越大，胆结石就这样形成了，这就是混合结石。
(3)女性激素：雌激素能直接影响肝脏的酶系统，使肝细胞分泌的胆汁内含胆酸盐减少，胆固醇分泌量增加，还能干扰胆囊收缩功能，造成胆汁排放受阻，胆汁淤积，促使胆结石的发生。
4)肥胖及体力活动过少：肥胖者体内胆固醇转换率较正常人高，使胆汁内胆固醇排泄量增多容易析出，形成胆结石。不爱好运动、有静坐习惯、肥胖、腹壁松弛、瘦子的肝脏下垂、饮食中长期缺乏脂肪、胆囊肌张力减退者，都可使胆汁慢性淤积而形成胆结石。
5)精神状态：长期精神紧张、抑郁会使内脏植物神经紊乱，影响胆囊功能，造成胆汁淤积。因为精神不愉快会导致抗病白细胞减少，从而破坏体内免疫系统的功能。
专家们观察过一组失去妻子的男子，在头14个月中，他们的白细胞明显减少。
(6)遗传：已证实胆结石的下一代发病率高于一般人，其中部分遗传者主要因胆汁中先天性胆酸盐含量过低，使胆固醇非常容易过饱和而不容易溶解，析出形成胆结石。
2023年月日科内业务学习。
学习题目：胆结石的中医辨证施治。
主讲人：张锦玲。
胆结石的中医辨证**。
中医根据临床症状不同，分为以下类型：
1、肝郁气滞证。
临床表现：胁肋痛或绞痛时牵扯掣背部疼痛，口苦咽干，心烦易怒，脘腹胀满，不欲饮食，或呃逆嗳气，舌暗红苔薄白，脉弦。
**原则：疏肝利胆，理气开郁，排石止痛。
方药：大柴胡汤加减。 方中柴胡与黄芩合用疏肝和解清热以除少阳之邪，大黄，枝实写阳明热结以理气，芍药缓急止痛可治腹中实痛。
半夏`生姜降逆止呕，大枣与生姜同用，能调和营为而和诸药。 若胁痛重酌加青皮，川楝子，郁金增强理气止痛。 若气郁化火伤阴酌加当归，枸杞，丹皮，山栀子以滋阴清热。
加金钱草，郁金以利胆排石。
2、胆火炽盛证
临床表现：胁肋及脘腹灼热疼痛，痛连肩背，口苦咽干，恶心，便干，或有黄疸，舌红苔黄干，脉弦滑或弦数。
**原则：清热泻火，利胆排石。
方药：龙胆泻肝汤加减。 方中龙胆草泻肝胆湿热，山栀子，黄芩清热泻火，木桶，泽泻，车前子清热利湿可酌加川楝子，青皮，郁金以疏肝和胃，理气止痛。
若发热黄疸可加茵陈，黄柏以清热利湿除黄。加金钱草，郁金以利胆排石。
3、毒邪炽盛证。
临床表现：除有湿热内蕴证候外，尚有寒热往来，神昏谵语，持续腹痛，肌紧张，拒按或反跳痛，休克等征象。
证候分析：病在肝胆，结石阻滞，肝郁气滞，不通则痛，故右胁剧痛，腹胀而满，拒按，湿热夹毒，热毒炽盛。则寒战高热；寒热往来，口苦咽干为少阳胆经病主证；热毒迫使胆汁外溢，故身目黄染；热毒内陷心包，扰乱心神，则神昏谵语；湿热郁阻阳气，不能外达，则四肢厥冷；舌红绛为热毒入营血之特征；苔黄燥是热毒伤津之表现；脉滑数为热毒内炽之象。
**原则：清热解毒，通腹攻下利胆排石。宜及早采取手术**。
方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。方中黄连解毒汤泻火解毒火热毒盛充斥三焦之首选之方。茵陈蒿汤清热利湿退黄。共奏清热解毒，凉血退黄之功效。
4,肝肾阴虚症：
临床表现：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。
症候分析：肝郁日久化热，耗伤肝阴，或久病体虚，经血亏耗，不能濡养肝络，故胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热。
经血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。舌红少苔，脉细弦而数。均为阴虚内热之象。
**原则：养阴柔肝。
方药：一贯煎加减。方中胜地，枸杞滋养肝肾；沙参，麦冬，当归养阴柔肝；川楝子梳理肝气止痛。心中烦热可加栀子，酸枣仁以清热安神；头晕目眩可加黄精，女贞子菊花以益肾清肝。
2023年月日科内业务学习。
学习内容：学习《金贵要略》“黄疸篇”
主讲人：张锦玲。
金匮要略》“黄疸篇”
金匮要略》是张仲景《伤寒杂病论》中的“杂病”部分，是中医四大经典著作之一。历代名医无不在此深厚的基础上去创新发展。书中系统总结了东汉以前的医疗经验，以整体观念、阴阳五行、脏腑经络学说为基础，以病名为纲，将脏腑经络病机和八纲相结合，创造性地提出了辨证施治的理论体系。
是我国现存最早的一部理论联系实际的论治杂病的专著，对后世临床医学的发展产生了深远的影响。
通过多次研读深刻认识到学习《金匮要略》不单单对《中基》、《中诊》、《中药》、《方剂》的回顾与总结，而且在更高层次上培养出对临床上辨证论治、理论与临床相结合上有更清楚的认识，包括临床上理、法、方、药与疾病紧密联系。激发我在学习中医兴趣的基础之上，也帮助我逐步构建起中医论治疾病的思维模式及中医的理论体系。
因本人才学疏浅，现对“黄疸”篇的部分知识点作简要说明。
诊断黄疸注意事项：
1.要在自然光线下进行。
2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）
a .球结膜下脂肪沉着。
b .大量进食含β -胡萝卜素较多的食物，c.使用新生霉素，产生一种无害色素，3.要知道隐性黄疸（血清总胆红素在17.1~34 μmol/l）
一、**病机、分类与辨证：
一）、湿热发黄。
黄疸的形成与脾湿有关，“然黄疸所得，从湿得之”。强调了湿从火化是湿热发黄的重要原因，为后世“无湿不作疸”之说奠定了基础。“诸病黄家，但当利其小便”，因此在**黄疸应该重视利湿。
另外，湿热黄疸的发病与血分有关，因此治黄疸应重视活血祛瘀。《金匮》原文里“脾色必黄，瘀热以行”，脾指病位，瘀指病机，意指湿热郁闭在脾，影响及血并行于周身，则能发黄。所以在**黄疸病酌情加入一些凉血活血药物，可在一定程度上提高疗效。
综合上临床黄疸既要重视利湿，又要注意祛瘀。
1．热重于湿：身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，大便燥结，舌苔黄腻，脉弦数。
临证体会：辨热与湿的偏重，关键在辨舌苔的黄腻与白腻，口干思热饮还是思冷饮，大便干结与稀溏，脉数与否。本型**的重点在于清热利湿通腑，如果出现高热要加强清热解，防止向急黄转变。
2．湿重于热：身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微黄，脉弦滑。
临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的转化。
二）寒湿发黄。
属于阴黄。《金匮》里讲的病机是谷疸寒化。阳明病腹满，证属阳明实热者，下之必满除病解。
而腹满下之如故，脉迟者，这是太阴脾寒湿证。脾为寒湿所困，不能消化谷食，所以腹胀更甚（应该是按之柔软，与实热拒按者不同）；饱食之后，则气滞不化，发生烦闷症状；湿浊上逆，阻遏清阳，又可见头眩；寒湿下注，影响膀胱气化，故小便不利。脉迟无力，舌淡胖，皆虚寒的表现。
辨证的关键在于脉迟，同是还应伴有舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹满或大便溏薄、苔白腻、色黄晦暗等症，与湿热之黄而鲜明、心烦、口渴、溲赤者不同。治法应用温法，临床上可用茵陈理中汤、茵陈四逆汤、茵陈术附汤等，可以辨证选用。
临证体会：本型**重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药物，有出血倾向者，运用破血去瘀要注意出凝血时间，如有出凝血时间延长者，要慎用。
二、证治。一）谷疸：
阳黄的谷疸，包括湿热俱盛、湿重于热、热重于湿。多由湿热蕴结引起。茵陈蒿汤证是主要症状，除有寒热不食，食则头眩，心胸不安外，还有腹满，小便不利，大便秘结或不爽等症，其发黄特点是鲜明如橘子色。
临证体会：茵陈蒿汤，应先煮茵陈蒿，**栀子、大黄的煎药方法，有利于提高疗效。临床**因方多属苦寒之品，易伤胃，故中病即止，不可多服。另饮食应以清淡为主，不能勉强进食。
二）酒疸。虽由于湿热内蕴所致，但其病机趋势却有在上中下的不同。如湿热偏于上部，则欲吐、鼻燥；偏于下部，则腹部胀满；湿热不甚，邪在于中故心中无热，神情安静，语言清晰。
从**上说，主要是因势利导，如鼻燥脉浮而欲吐者，是病势趋向于上，当用吐法；如腹满脉沉弦者，是病势起趋向于下，当用下法。
三）女劳疸。
(1)女劳疸属瘀血夹湿热，症见黄疸反复不退，腹胀满，大便时溏或呈灰黯色，面色灰滞或面额黑，巩膜黄染，牙龈出血，肝脾肿大，舌质有紫斑，苔白腻等。(2)用药注意顾护胃气，不宜空腹服用。
四）黄疸兼表虚证：
“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”通利小便是黄疸的正治法，如果黄疸初起，有恶寒发热，脉浮自汗的表虚证，非内热影响者，仍当汗解，宜用桂枝汤调和营卫以解表，加黄芪扶正以去水湿。
五）虚黄。该证型的辨证要点，在于“小便自利”。由于小便自利，可知非湿热黄疸。既然为虚劳，则应用补法。应该随证选用具体的方药。如黄芪建中汤、十全大补汤等。
临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸的后期，标志着整体功能的衰退，**重在扶正，兼去余邪。防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展。
转归：黄疸的预后转归，一般说来，阳黄病程较短，消退较易；但阳黄湿盛于热者，消退较慢，应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安。
阴黄病程缠绵，收效较慢。总之黄疸以速退为顺，如《金匮要略》指出：“黄疸之病。
当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。”若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成癥积、鼓胀之可能。
业务学习内容
各位老师同学 大家好！我是王一茗。今天作为七年一班的幸运儿的我，十分荣幸地站在这里参加我们二十六中学学生会的竞选。我竞选的是学生会组织部的副部长。虽然我很清楚，我的竞争对手都是个班经过精挑细选出来的精英，实力不可小觑，但我有充分信心来接受挑战。首先，舞蹈，唱歌，打羽毛球。国画。古筝这些都是我的强项，...
2019秋业务学习内容
结合小学生心理特点开展自主学习。第8周 以学生为主体 是当代教学的基本思想，结合现代学生的心理特点，变你要学为我要学，使学生成为学习的主体。自主学习就是一种让学生主动参与学习的学习方式，是学习者根据自己的学习能力 学习任务 积极主动的调整自己的学习策略和努力程度的过程。它是终身学习的基础，对任何一门...
业务学习笔记学习内容
业务学习笔记学习内容。李。德。军。同。志。在区教体局贯彻落实全区新起点新征程新气象。新作为作风建设会议精神会议上的讲话。第一，坚持高境界谋划，以新理念新思维谋划发展。一是要在认清历史机遇和发展使命上提升境界，以排头兵视野，以新理念 新思想 新思维来谋划 推进工作。二是要在深入开展思想大讨论中提升境界...