停经21+1周、恶心、呕吐3天。
—妊娠合并糖尿病酮症。
患者，37岁，初孕妇，因“糖尿病史2年，停经21+1周、恶心、呕吐3天，加重2天”于2023年04月03日来我院产科就诊。
一、 病史询问。
诊疗思维提示妊娠合并糖尿病酮症﹙diabetic ketosis，dk﹚，以高血糖、高酮血症为主要特点，若处理不当，病情继续发展并发代谢性酸中毒，可危及孕妇、胎儿生命。近十几年来，随着产前检查的普及和使用胰岛素**，糖尿病孕妇酮症发生率已呈下降趋势，结局有了明显改善，但由于妊娠期dk可以在血糖水平很低时即发生，经常可导致诊断的延迟或误诊，围生儿的病死率仍较高，且存活子代的远期并发症﹙智力发育障碍﹚极高，故妊娠期dk仍是内科及产科医生面临的一个严重的临床问题，对妊娠期糖代谢异常应加强管理。糖尿病酮症主要见于孕前糖尿病合并妊娠，以及未能及时诊断、**的妊娠期糖尿病的患者，我们要询问以下情况：
1.是否有糖尿病史、孕期是否作糖尿病筛查、糖尿病的类型、有无并发症、**等。
2023年who发布了糖尿病**学分类： 1型糖尿病﹙t1dm﹚：β细胞破坏，常引起胰岛素绝对缺乏。
分为两个亚型：a.自身免疫介导； b.
特发性。2型糖尿病﹙t2dm﹚：胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。
特殊类型糖尿病：a.胰岛β细胞功能基因异常；b.
胰岛作用基因异常；c.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病等。
d.内分泌疾病：肢端肥大症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等。
e.药物及化学制剂所致：糖皮质激素、烟酸、甲状腺激素等。
f. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒等。
g.不常见的免疫介导糖尿病：僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征、抗胰岛素受体抗体等。
h.可伴糖尿病的遗传综合征：turner综合征、down综合征等。
妊娠期糖尿病﹙gdm﹚：妊娠期发生或首次发现的不同程度的葡萄糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的80%～90%，gdm患者产后2型糖尿病发生风险明显增加。临床以t2dm最常见。
糖尿病常见并发症：
急性并发症酮症/dka、高渗昏迷﹙高渗状态﹚。
慢性并发症 a.大血管病变：临床上引起冠心病、缺血或出血性脑血管病变、高血压、外周动脉粥样硬化；b.
小血管病变：可累及全身所有微循环，代表性病变为糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病；c.糖尿病神经病变：
以周围神经病变和自主神经病变最多见，单一神经病变及神经根病变少见；d.糖尿病性**病变：较常见的有糖尿病性水泡病、糖尿病性**病及糖尿病性脂性渐进性坏死。
糖尿病**由于糖尿病的**和发病机制尚未完全明了，目前缺乏有效的****方法，强调早期**、长期**、综合**和措施个体化的基本**原则。
糖尿病教育通过教育使患者了解疾病，了解生活方式对血糖的影响，控制饮食、加强运动是糖尿病**的基础。了解药物的作用和不良反应。掌握胰岛素注射、血糖自我检测、根据血糖和运动量调整胰岛素量的方法以及患病时的护理和急性并发症的预防、低血糖自救的技能。
饮食**饮食**是糖尿病**的基础，应按照理想体重和工作性质，参考原来的生活习惯等因素计算每日所需热量，并严格和长期执行。
运动在患者身体状况允许的条件下适当进行有氧运动可提高胰岛素敏感性、减轻体重、改善血糖和血脂。
药物**单纯控制饮食和运动不能使血糖达到理想水平时可应用药物**。药物包括口服药物和注射胰岛素。
目前临床常用的口服降糖药有两大类，六小类：促胰岛素分泌剂﹙磺脲类、格列奈类﹚和非促胰岛素分泌剂﹙双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、其他类如胰高血糖素样肽-1等﹚，其中双胍类和噻唑烷二酮类为合成胰岛素增敏剂。
胰岛素：尽早强化胰岛素**可能延缓胰岛β细胞功能衰竭，应从小剂量开始，根据血糖测定结果，2～3天调整剂量一次，直至达到满意疗效。强调个体化**原则。
自我检测定期监测血糖，可以了解药物的效果，预防和发现低血糖，指导用药，延缓或防止慢性并发症的发生。同时监测血压、尿蛋白、糖化血红蛋白、眼底等。
糖尿病妇女计划妊娠前的咨询糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能、以及糖化血红蛋白﹙hba1c﹚，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠，糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白＜1g，肾功能正常者；或增生性视网膜病变已接受**者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将胰岛素调整至正常水平。
hba1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后妊娠。
受孕前3个月开始补充叶酸。
2．妊娠期。
有高危因素的妇女，首次产检时进行糖尿病筛查。门诊确诊为gdm者或dm合并妊娠血糖控制不满意者，指导患者控制饮食并收入院。
1．饮食控制妊娠期饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围而且不发生饥饿性酮症、甚至酮症酸中毒。孕期每日总摄入量：
1700～2167kcal,其中碳水化合物占45%～55%，蛋白质20%～25%，脂肪25%～30%。应实行少量多餐制，每日分5～6餐。饮食控制3～5天后测定24小时血糖（血糖轮廓实验）：
包括0点、三餐前半小时及三餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格控制饮食后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。
2．实验室检查及检测
动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。
hba1c 糖尿病合并妊娠者，每1～2个月测定1次；gdm者确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。
肝肾功能 dm伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早中晚3个阶段进行肾功、眼底、血脂测定，gdm者在确诊时查血脂，异常者定期复查。gdma2级者应查眼底。
b超检查妊娠20～22周常规b超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查一次b超检查，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。
胎儿超声心动检查糖尿病合并妊娠患者于孕26～28周进行超声心动检查，了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。
nst 糖尿病合并妊娠者以及gdma2级，孕32周起，每周1次nst，孕36周后每周2次nst。gdma1级，孕36周开始做nst，nst异常者进行超声检查，了解羊水指数。
3．胰岛素**根据血糖轮廓实验结果，结合孕妇个体胰岛素敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准，见表1。
表1妊娠期血糖控制标准﹝mmol/l,﹙mg/dl﹚﹞
3. 本次妊娠的情况核对孕周，有无早孕反应，胎动，有无感染、内分泌异常（甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤）、情绪波动、头痛、腹痛及**流血、流水、腹泻、吸烟，孕期用药（类固醇激素、肾上腺能激动剂、胰岛素用量调整情况）、血糖控制是否满意、产前检查，是否服用叶酸等。
二、 体格检查。
诊疗思维提示该患者应注意其神智、生命体征，有无水肿、脱水、**黄染、水泡、溃烂，行全身常规体格检查，行产科检查，了解胎儿是否活胎及胎儿大小，有无**流血、流水等情况。
三、 进一步的检查与诊断。
诊疗思维提示患者目前宫内孕21+3周，g1p0 ；糖尿病合并妊娠 ；酮症？糖尿病眼底改变。需急诊查血尿常规、肝肾功、血酮体、碳酸氢根离子浓度、阴离子间隙、钾、钠、血淀粉酶等离子浓度，有条件的医院测定血ph值，请内分泌科及消化内科医师会诊，以了解病人基本状况及排除其他原因导致恶心呕吐。
当糖尿病孕妇尿酮体反复出现阳性，经复查血酮体也阳性而血气分析未达到酸中毒程度者为酮症，若病情继续发展伴血气异常者，可最终发生酸中毒，诊断为dka。dka的主要实验室诊断指标：血糖升高＞13.
9mmol/l，一般在16.6～33.3 mmol/l；尿糖强阳性（++尿酮体阳性；血酮：
血β-羟丁酸增加，血酮体一般在5 mmol/l以上有诊断意义；代谢性酸血症：血ph值＜7.35，co2cp＜13.
38mmol/l（30vol%），阴离子间隙增大（正常值为8～16）；严重者并发电解质紊乱：血清钾钠离子正常或减低。患者病情好转后行超声心**，了解患者心脏有无受累。
四、 **。
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