沭阳****2023年3月份。
医疗质量与医疗安全管理工作评析通报。
根据《沭阳****医疗质量与安全管理考核标准》，通过对医疗核心制度、诊疗规范执行、医疗文书书写、医疗质量与安全管理、**考核与业务学习组织、科室管理等工作检查考核，现对3月份的医疗质量与科室管理工作总结通报如下：
一、 医疗核心制度执行。
1、交**制度执行不严格。主要表现为交**记录不完整，未做到班班交接记录。其中八病区存在记录不连续，不完整。
icu、七病区、九病区、十五病区记录规范，完整。学科之间存在病情交接不严谨，如麻醉科与病区之间对术后病人的交接，icu与病区之间的病人交接。
各科室要结合晚查房规范交**工作。
2、病历书写制度执行不到位。不能在规定时限完成相应内容，如十一病区运行病历书写不及时；七病区、八病区、十一病区出院病历归档不及时。
3、新技术实施、重大手术病例讨论、审批备案制度执行不到位。邀请外院专家来院会诊未执行登记备案。
二、诊疗规范执行。
1、医疗不良事件都能及时报告，但科室未及时登记不良事件，也未能在**报告后及时报交医疗不良事件报告表。3月份儿科病区和十一病区共报告不良事件2例，医教科有登记，科室均未登记，未交报告表。
2、危急值登记报告制度执行不规范。报告科室危急值登记与接报科室登记内容不对称、不统一。接报科室病程记录中无危急值处理措施和结果的记录内容。3月份检查中放射科无危急值登记。
3、各科室要加强对住院医师的诊疗技术培训和质量管理，严格诊疗规范和医疗制度执行。坚持**医师规范查房，加强科内、科间会诊；上、下级医师之间，医、护之间要及时做好病情沟通；要高度重视病人的病情反映；上级医师要坚持对病人亲诊亲治，下级医师要规范、及时落实上级医师诊疗意见。各学科要坚持专科专治，有条件的科室可以成立专业诊疗组收治病人，有利于专业人才培养、技术提高，进一步促进名医、名科、名院建设。
三、医疗文书的书写质量。
1、住院病历中仍能发现因复制、拷贝导致的错误内容，现病史简单，不能反映疾病的诊疗过程，缺少针对性鉴别诊断症状；既往史记录的内容失实与患方供述不一致；体检中遗漏阳性体征，缺少有鉴别诊断意义的阴性体征，甚至主诉不能导致入院诊断；外科系统病历中的病程记录内容不能反映上级医师查房对病情变化、明确诊断、手术适应症的分析，无重要诊疗医嘱更改理由，主要辅检结果记录分析；内科系统的病程记录中存在因拷贝造成上级医师查房意见雷同，不能结合病情的缺陷。出院记录中的手术切口愈合结果、特殊检查号不填写，不符合农合办规定；病案首页中有空项未填写。儿科病区、妇产科、八病区、十病区住院病历中无病情评估表，妇产科手术病历中手术风险评估表不全，十二病区手术风险评估表填写内容不完整，无评估分值记录。
麻醉单记录不完整，术中用药记录不全或与病情不吻合。抽查3月份运行病历，共查到重缺陷病历3份，其中儿科1份、妇产科2份；归档病历抽查到儿科重缺陷病历1份、十病区1份，主要原因是上级医师未审签，非执业医师独立开展诊疗。请各科室根据住院病历评查反馈表落实整改。
门诊病历质量缺陷主要封面上病人信息填写不全，药源性过敏史不询问、不填写，增加药物使用风险；书写格式和内容上存在不规范，如只写诊断和用药，无主诉、现病史、体检内容记录。
2、科室对医疗文件质控管理不严格，科主任、上级医师不能认真审阅各种医疗文书，对查出问题不能及时讲评、整改，不能按要求开展科室质控活动，规范记录活动内容。3月份检查中发现儿科、妇产科和大外科系统的质控活动记录不完善。
四、医疗安全管理。
1、医患沟通和病情告知履行不及时，不规范。（1）新入院病人未在8小时内履行告知谈话签字；（2）病危病人未严格执行每日病情告知谈话签字；病情平稳病人未履行每周至少一次的病情谈话签字；（3）实施重大诊疗措施前后未履行病情告知谈话签字，如手术前、大型设备检查前、手术中改变手术方式时、化疗及病情有变化时；（4）病情谈话记录上无患方签字或有患方签字无内容记录。3月份检查中发现儿科、八病区、十病区、十一病区、十二病区、存在上述问题。
2、重视病人的病情反映和住院期间的诉求，及时制定或调整诊疗措施，强化诊疗规范和医疗核心制度落实。杜绝责任因素引发的医疗纠纷。
3、要加强各诊疗环节的询问和查对制度落实，如首诊医师要询问、记录有无药物过敏史，**时**要执行查对制度、再次询查病人有无药物过敏史，降低**过程中风险。
5、科室在对安全管理方面上应加强防控，重点对工作中的差错，不良事件要及时总结讨论，制定防范措施。
3月份发生2例医疗纠纷，急诊输液室一例因查对不严谨发生纠纷，十一病区一例主要是对病情重视不足、罕见病例引发的医疗纠纷。
五、抗菌药物合理使用。
1、抗菌药物合理使用较前明显规范，应注意抗菌药物联合使用的合理性。特殊级别抗生素使用必须坚持会诊审批制度。
2、无菌手术的抗菌药物使用率较高，但使用时机选择较合理，需要严控使用率。杜绝抗生素联合使用于预防感染**。六病区、五官科十一病区、十二病区要加强抗生素合理使用管理。
3、感染性疾病使用抗菌药物前的微生物培养+药敏试验的送检率较前提高，但需要提高重视，加强**性抗菌药物使用的规范性。3月份抗生素使用率高、送检率低的科室有六病区、十一病区。
六、科室管理。
月份住院医师“三基”考核无不及格人员。
2、各科室对科内质控管理重视程度不一，3月份检查中九病区、十五病区、麻醉科、icu的质控资料记录较完整；儿科、妇产科、十病区放射科的科室质控管理记录不完整。
3、各科室的晚查房制度执行较好，希望进一步提高查房质量，结合病情评估、病情告知谈话和即将实施的出院病人病情访谈制度持续提升患方满意度。
月份入住icu病人23例，其中儿科病区0人、六病区2人、八病区1人、九病区3人、十病区7人、十一病区7人、十二病区2人、十五病区1人。远程会诊7例，分别为十五病区1例、十二病区1例、十一病区1例、八病区3例、六病区1例。
科室工作需要科主任加强管理，医务人员提高规范、制度执行力，牢固树立以病人为中心的服务理念，培养打造出一支作风严谨、规范，服务主动，具有竞争力的团队，促进医院各项工作健康发展。
请各科室根据通报，结合《沭阳****医疗质量与安全管理考核标准》、《沭阳****医疗质量与安全管理持续改进工作规范》，查找3月份工作中的缺陷，按照pdca模式落实整改，为我院争创二级甲等医院奠定基础。
医教科。2023年4月10日。
此通报呈报董事长、院长办公室，下发临床各科室。
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