宏仁医院2023年10月份医疗、护理质量。
简报。遵照医院规范化管理的总体战略思路，医院质量管理部门近几个月来针对医疗护理质量实施强化管理，得到了各科室主任、**长的大力支持和配合，通过全体医务人员的共同努力，全员医疗质量意识和安全意识有了显著提高，整体医疗质量管理迈上了一个新台阶，逐步形成了一种良好的质量管理氛围。现将10月份医疗、护理质量总结分析如下：
一、工作成绩。
一）、医疗质量及培训。
按照医院当前整体工作部署和“医院管理年活动”及“医疗服务示范单位创建活动”的要求，针对目前医疗质量管理中存在的问题，10月份主要从处方书写质量、住院病历书写质量及书写的及时性、安全风险防范意识等方面入手，各科室自查自纠，医务部每周下科室督查，各科室在上述各方面均有不同程度的进步。
1、处方书写质量：针对处方书写中存在的不规范书写、涂改等现象进行整改，下发了《门诊处方质量要求及评定标准》、《宏仁医院药品（西药）目录商品名、通用名对照表》，通过短短一个月的努力，有了比较大的改观，尤其是门诊部在处方书写质量的管理上执行力度比较大，基本做到了书写规范，无涂改。
2、住院病历书写质量：主要针对住院病历书写中存在的涂改、书写不及时、签名不及时、主诉及现病史质量等问题进行整改，下发了《住院病历质量评定标准》，各科室取得了不同程度的进步，住院病历基本做到了无涂改，多数医师病历书写基本及时。
3、医务人员安全风险防范意识有所提高，各项知情同意、告知基本到位，医患关系比较和谐，本月医务部未接到患者投诉。
4、针对九月份突出的药品发放差错率较大及药房管理（尤其是***品管理）状况比较混乱的状况，进行了突击和重点整改，制定了《***品管理制度》，差错率显著下降，药房管理逐渐步入正规。
5、组织了二次专题培训（急性心肌梗死的诊断与**、ttm基本知识），多次临床医生三基操作培训及考核（已有8人通过徒手心肺复苏术、二人通过体格检查），一次三基理论考试（参考率、及格率100%）。大部分医务人员能认真对待培训，努力提高自身素质。
6、进一步规范检验科工作流程，为检验科制作了《hiv测定（胶体金法）操作规程》。
二）护理质量。
1、按照卫生局“医院管理年”要求进行科内的每周自查，并根据各科的不足提出了整改，各护理人员态度非常的到位，科内整改也进行的很好。
2、本月护理人员进行了三基理论考试，护理人员参考率100%，态度严肃认真，及格率基本上达到100%。
3、院内感染控制小组请区疾控中心将本院的院内感染工作进行了监测和指导，监测合格率达100%，并指出了我院现存的问题，提出了对应的整改措施，现已大部分整改到位。
4、本月各科室无重大护理纠纷和差错，确保了护理安全，医患之间的良好关系在不断改善。
二、工作缺陷及整改意见。
一）、医疗质量及培训。
虽然通过全体医务人员的共同努力，本月在医疗质量及培训等方面的工作取得了一些成绩，但是，距离医院做强做大的整体战略要求，距离“医院管理年活动”及“医疗服务示范单位创建活动”的标准还有比较大的差距，希望全体医务人员再接再厉，发扬连续作战的作风，弥补不足和差距。
1、由于客观原因所致，部分医务人员的依法执业意识较差，尤其是无执业资质人员，不能做到及时请上级医师签字，医院正在加大人才招聘力度，人才已经基本到位，敦请各科室主任做好依法执业管理，按照要求及时签字，杜绝不必要的医疗风险。
2、部分医务人员的安全风险防范意识较差，对知情同意和告知制度中规定医务人员必须履行的义务未能及时履行，或者患者签字不规范（非患者本人签名而签患者之名），甚至在以前的病历**现医务人员代签患者名字的严重情况！
3、医患沟通技巧欠缺，不能把专业医学知识通过通俗易懂的生活语言与患者及其亲属进行有效沟通，不能进行换位思考，以争取患者及其亲属对一些特殊检查、特殊**的理解和支持。
4、少数医师未能及时书写病历，不能按时完成工作任务，拖欠病历现象严重，埋下了安全隐患；请各科室主任务必督促临床医师按照病历书写要求按时完成病历书写，杜绝不必要的安全隐患。
5、病历书写潦草，字迹难以辨认；仍然存在极少的涂改现象。请各位临床医师注意：以二个月为整改期限，至2023年1月1日后，如果再出现住院病历字迹潦草难以辨认的，一律责令其重写，直至合格！
6、多数住院病历的医嘱中，药品名称书写不规范，有商品名、自造名、不规范简称等，既不合乎书写规范，也给医保、农合等报销工作带来麻烦（不规范书写导致不能审核通过），希全体医师在以后的医嘱开具时，杜绝不规范药品名称书写。
7、病历书写缺乏逻辑思维：主诉不简练、不能产生第一诊断，主诉与现病史不符，对疾病的症状、阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征描述不具体、不规范，体格检查不仔细、其描述的内容与所下诊断的疾病不符，诊断缺乏客观依据等。
8、有相当一部分医师对三基培训态度消极，至今仍有部分医师未参加过培训，未要求考核。
9、所有医务人员，尤其是外科医师、临床**在有创操作中，必须注意自我防护，避免可能的危害。
10、本月医疗质量检查过程中，部分问题未予记录，这并非表明这些问题可以原谅，可以放过，还是考虑到人力资源等客观因素，以及医疗质量的提高需要一个过程，存在的问题必须逐步整改到位；在以后半年到一年的医疗质量管理中，管理口径会逐步收紧，争取半年，最长一年以后，医疗质量管理基本到位。
二）护理质量抽查不足统计和整改的措施：
1、护理文书方面的不足：
三测单：绘制不规范，线未连接到位；个别病人血压未登记完善。
医嘱单：出现无证**单独签字的现象；在夹医嘱排列顺序不对；个别病人医嘱未重整。
护理记录单：个别**书写的记录有涂改迹象；眉栏填写不完整；词语使用不规范，有错字，如：“直班”等。
词语使用不规范，乱增添、缩减字，如：统计出入量写有“ml”、“待观”等；记录不准确，入量无进食记录。出现无证**单独签字现象；在夹护理记录排列顺序不对。
入院告之和入院评估：眉栏未完善；评估不完整；未写告之时间。
2、危重病人基础护理方面的不足：
责护对危重病人“十知道”不清；护理人员巡视不到位；基础护理不够规范；执行操作时沟通有待加强，如：换药时没有及时和病人沟通，进行肌肉注射或者皮内注射时无注意事项的沟通等；生活护理基本到位。
3、整改意见：
1）、页面整洁、绘制规范、各项目、眉栏填写及时，不能评主观态度马虎行事。
2）、严格执行签字制度。
3）、护理记录准确、规范，及时，根据病情的变化随时记录。
4）、按照医务科下发的《病历排列顺序》准确排列在夹和出院病人的病历顺序。
5）、入院告之须具体、详细，**应对患者病情变化、心理护理做出评估。
6）、责任**和其他护理人员都要加强对病房的巡视和科内病人病情的熟知率，按照分级护理的要求认真对病人实施护理操作，在操作过程中要严守操作规程，加强护患沟通，达到另病人满意的服务标准。
宏仁医院医务部护理部。
2023年11月4日。
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