病历情况汇总

2023年3月病历情况汇总。

2023年3月共收到病历282份，其中内科202份，外科54份，妇产科21份，**科5份，各科室病历书写真实、准确、及时、完整，无刮、粘、涂改的现象，以下是对不合格病历问题的汇总：

1处方开具不规范，药品无剂型。如：谭经保（外）男，硝苯地平缓释片写成硝苯地平（谭义祥）。

2医生查房记录无签名。如：王胜才（外）男，首次病程记录无签名（祝祥军）。

3病程记录时间上存在逻辑性的错误。如：祝和平（外科）男，入院时间2023年3月28日，手术记录时间2023年3月28日（熊炳贵）。

4护理记录单填写不规范，护理告知内容过于简单（宛照）。

5首次病程记录，入院诊断是发热待查，主要疾病未重点突出，诊断结果也不明确（郑强）。

通过本次病历查看，发现我院的医疗质量安全存在很多不足，安全意识淡薄，自我保护意识不强，在此希望各科医务人员以身作则，做到病历书写规范，增强自我保护意识，对有问题的病历已返还给各科室主治医生进行整改，并根据医疗质量安全管理评审标准进行相应的处罚。

上津卫生院医务科2023年3月29

份审阅病历汇总

一 2013年7月份审阅病历汇总。各科室 现将2013年7月份病历汇总情况下发给你们，对存在的问题立即整改 科室名称。科室平均分。合格病历数106411 问题病历数。病历总数。迟交。积压。平均迟交天数。合格率。名次。病历数。10o3450121515o530760011o00510714172714...

份审阅病历汇总

各科室 现将2013年8月份病历汇总情况下发给你们，对存在的问题立即整改 注 简报只通报部分病历质控内容，本月出院的3621份病历均有记录，各位科主任若需要问题病历详细记录，请与质控科联系。二 201 3年8月份医疗文书存在的问题 非手术科室 风湿肾病科 出院小结与出院前一天记录日期相同，中药医嘱与...

大病历住院病历

住院病历。主诉 指促使患者就诊的主要症状 或体征 及其持续时间。现病史 既往史 否认高血压 冠心病史，否认肝炎 结核病史及其密切接触史，无手术史 外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。系统回顾 呼吸系统 无咳嗽 咳痰，无咳血 胸痛 呼吸困难，无发热 盗汗史。循环系统 无心慌 气短 紫绀...