一、2023年7月份审阅病历汇总。
各科室：现将2023年7月份病历汇总情况下发给你们，对存在的问题立即整改：
科室名称。科室平均分。
合格病历数106411
问题病历数。
病历总数。迟交。
积压。平均迟交天数。
合格率。名次。
病历数。10o3450121515o530760011o00510714172714163
2.18-1.5-1.
5-1.08-o．624.585.
382.66o．183.065.
41-0.16.52-1.
935.132.36-1.
41-0.95-0.421.
245.5810.880.
723.391.58-1.
139.051.943.
118.323.642.
46脾胃病科重症医学科脑病三科针灸科(二组)针灸科(一组)耳鼻喉科口腔科感染／肝病科小儿一科脑病一科心血管病二科骨伤二科风湿肾病科妇产科(产科组)小儿二科脑病二科妇产科(**组)
99.7410099.8599.
999.9599.6710099.
999.9199.7599.
8899.8299.6l99.
7599.7599.7699.
7499.7799.7399.
7199.5999.6699.
6199.6199.4299.
699.5199.7199.
5999.1999.3699.
71二、2023年7月份医疗文书存在的问题(手术科室)
外一科：入院记录主诉错，入院记录中无患者确认签名，病历顺序未整理，术前小结、出院小结手术日期不符，首页手术名称“左右”错误，术前讨论记录手术日期错误，手术同意书医师未签字，风险评估表手术名称未填，手术医嘱与实际麻醉方式不符，术后首次病程记录时间错误，首页手术日期有误，病房记录交接单****未签字，少手术授权委托书，出院记录中手术日期有误，首页出生日期错误，首页质控、责任**未签字，医嘱中方剂与病程不一致，首页过敏药物**错误，麻醉计划书同期有误，手术风险评估表日期有误，婚况混淆，缺出院记录，手术记录手术日期未填，知情同意书缺日期，出院小结日期错误，入院记录、首程现病史与主诉不符合，出院记录手术同期不符，医嘱中手术日期错误，病程记录中查房医师漏签字，出生日期与身份证号码不符，手术记录记录日期错，首页缺诊断，入院记录婚育史错。
外二科：术前讨论无主持人签字，病程记录不完整，出院小结日期错误，护理记录单日期错误，术前小结术者未查看病人，术前讨论记录日期不符，手术安全核查表术者不符，输液单眉栏未填，中药医嘱与病程不一致，手术同意书日期未填，长期医嘱单未封线，无质量评估表，首页无科主任签字，缺手术知情同意书，病程记录上级医师查房未签名，化验报告单内容不清，麻醉记录单记录日期未填，医嘱缺执行**签名，病程少主任查房记录，临时医嘱出现长期医嘱一日一次，入院记录年龄错误，术前小结手术同期错误，使用中药病程中无记录，手术记录手术日期错，过敏试验未填结果，无输血评估表，术前讨论记录讨论时间错误，病程术前小结缺术前第一手术者查看病人记录。
外三科：中医辨证依据错误，入院记录与首程中医证型不一致，中药“鸡内金”无计量单位，首页出院日期错误，缺输液单，麻醉记录、效果评价表、麻醉计划日期与手术同期不符，主诉“乳腺癌术后7月，拟行放疗”后半部分不合适，出生同期与身份证不符，病程中上级医师查房漏签名，首页、出院记录出院日期填错，诊疗方案中用中药汤剂无费用无医嘱病程未记录原因，缺术后病程记录，病程时间前后颠倒，入院后连续3次病程少一次。
外四科：病案首页质控**未签字，医嘱中缺执行**签字，少首次病程记录，体温单住院号错，中医证型前后不一致，首页手术操作日期错误，麻醉记录、访视记录、麻醉计划、效果评价表手术r期错误，临时医嘱长期用法，病史未确认，病程记录中第3页时间错误，手术同意书未填全，出院记录、出院小结诊疗经过少记录一次手术，出生年月同与身份证号不一致，首页二次手术时间错，手术室与病房交接单无时间，出院记录用中药但无费用，病程记录中医师查房未签名，24小时入出院记录年龄错误，病程记录中上级医师查房漏签名，无术后病程记录，首页主任未签字，麻醉同意书眉栏未填，入院记录、首程年龄错误，术后病程记录时间错误，中医诊断依据错误。
脑病三科：首页住址写成姓名，医嘱未按规范书写，病程医师漏签字，首程有方案无费用病程未记录原因，首页质控**未签字，出生日期与身份证不符，中药有费用无医嘱，入院未成年患者有婚育史，首页少出院诊断，体温单入、出院未书写，首次入院记录入院时间未填写，上级医师查房未签字，清创缝合时间不符。
骨伤一科：无手术记录，诊疗计划中中药处方格式错，入院汜录主诉与现病史不一致，出生年月日与身份证不符，少一次主任查房记录，首页西医诊断不规范，医嘱中桃红四物汤病程中桃仁四物汤，术后首次病程年龄不符，出院记录内容拷贝成术前小结，首页打印歪斜，中药有医嘱无费用，首次病程诊断依据“伤筋”与诊断不符，首页出院日期、出院天数不符，中药医嘱与病程不一致，评估表主任未签字，手术同意书医生未签字，出院记录、出院小结麻醉方式写错，首页主任未签字，入院记录婚育史“已婚婚”重复，首程诊断依据中医诊断病名不符，中药未标注颗粒剂，主诉错误，病程出院小结时间不符，入院记录主诉与入院记录诊断与实际不符。
骨伤二科：麻醉知情同意书无同期，手术风险评估表日期不符，病程记录时间不符，体温单出院漏项，体温单无入院处理，缺出院记录，无质量评估表，病史未确认，长期医嘱未下护理常规，术前小结手术日期不符。
骨伤三科：首页手术r期错误，出院记录出院日期不符，中药汤剂有方案有费用、无医嘱、病程无分析，首页手术操作同期不符，中药医嘱与病程不一致，出院记录手术日期不符，首页出生同期错，术后病程不完整，出院小结手术日期错，手术为左侧全髋置换不是双侧，无出院记录，手术记录时间错误，无出院小结，首页无科主任、副主任医师签字，术前小结手术时间同期错误，手术病房交接单去手术室时间未填，少主任查房一次，病程记录日期不符，服用中药但无中药医嘱、费用，ct报告单姓名同音不同字，术前讨论记录时间错，首页联系人写成住址，少部分病程记录及出院小结，病程上级医师查房漏签名，术前小结时间错，手术风险评估表日期未填、手术同意书日期不符，输血同意书未填全，首次入院记录已婚未婚混淆，手术记录手术日期不符，无清创同意书，入院记录中医诊断主证重复，首次病程诊断依据错别字。
骨伤四科：缺知情同意书，医嘱中中药方与病程中不一致，首页手术日期填错，出院日期有误，首页质控**未签字，体温单日期填错，肌张力打印重复，首页质控医师主治医师未签字，术前小结术者未查看病人，手术安全核查表手术者未签字，首页户口地址填错，入出院日期有误，缺麻醉记录单，首页入院科室错，首页手术操作日期不符，首页、入院记录婚姻不符婚况混淆，入院记录不需体现补充诊断，体温。
单手术未标，首页质控医师、住院医师未签字，夹错化验单，手术记录中缺手术名称，手术同意书手术名称未填，首页手术日期错误，手术护理记录单日期错误，入院未成年患者有婚育史，手术单手术名称未标明，术后首次病程无术者签字，体格检查脉搏、呼吸错。入院记录婚育史填错，首程中医诊断不符。
骨伤五科：病程记录中上级医师查房未签名，首页质控医师未签字，出院记录中入院日期有误，中药汤剂有方案未落实，出院记录与入院记录中主诉发病时间不一致，患者年龄错误，病程中青年男性写为中年男性，病程记录中缺医师签字，缺出院记录，手术记录日期错误，中药有医嘱无费用，无质控表，首页手术操作日期错误，主任医师查房与主治医师查房是同一时间，首页过敏药物未填，入院记录未满18岁出现婚育史，长期医嘱单未划封线，手术安全核查表术者未签字，术后首程时间错误，手术记录中手术名称错误，病程记录中查房医师与签字不一致，术前小结术者未签字，临时医嘱未下出院，中医诊断依据证型错误，病程重复，无长期及临时医嘱，临时医嘱缺医师、**签字。
耳鼻喉科：首页质控医师未签名，常规通气报告单医师未签名，入院记录病史确认无患者签名、时间，病程记录重复，入院记录、首程“中年…‘老年”不一致，出生日期与身份证号不符，中药有医嘱无费用，手术记录及手术同意书术者未签名，体温单出院未标，入院记录婚育史不符，出院记录手术日期不符，入院记录未成年患者有婚育史，首页住院、主治医师未签字，首页手术操作同期不符，首页质控**未签字。
妇产科(产科组)：
出院记录、入院记录入院时间错误，病程记录用废纸打印，医嘱未按规范书写，上级医师未签名，首页出院同期错误，体温单出院漏填，病程记录医师漏签名，首页责任**未签字，风险评估表手术日期未填，无主任医师查房记录，入院记录月经日期写错，出院记录分娩日期未填，体温单出院日期未填，首页出生年月日与身份证号不一致，首页手术操作日期错，首页西医诊断不符，无质量评估表，术后首程剖“男女婴”不符，术后缺少主任查房，出院记录剖“男女婴，，不符，首页、入院记录婚姻状况不符，出院、入院记录主诉与现病史不统一，医嘱单中皮试结果未填，临时医嘱**漏签名，手术记录手术时间错，临时医嘱缺医师签字，出院记录手术日期错误，长。
期医嘱方式错，首页入院时间错，病案首页与入院记录婚育史错，首页、入院记录婚姻状况不符，检查单未粘贴、不整齐，首页手术未填写，出院记录出院日期错误。
妇产科(**组)：
体温单未标注转科，主治查房未签名，病程记录fi期错误出现2023年，首页出院日期有误，清创同意书医师未签名，首页出院科别有误，手术同意书日期有误，出院记录中入院时间错误，首页出生日期有误，病房交接单手术名称错误，首页无质控日期，首页手术fi期有误，首页过敏药物未填，体温单入院未标，首程中医诊断有错别字，入院记录中医证型错误，手术记录时间错误，首页质控**未签字，术后首程记录时间错误，中医诊断依据中患者年龄错误，病程记录医师未签字，首页住院医师未签字，出院记录中入院时间有误，出院记录中手术日期错误、首页中手术名称有错别字、出院小结及前一天查房记录日期错误，流产同意书无日期。
眼科：首页质控**未签字，首页主治医师及住院医师未签名，出院记录中住院天数错误，首页身份证号与出生同期不符，婚况混淆，病史未确认，少首次病程记录，手术同意书日期错误，首页手术时间错，出院记录手术日期错误，手术安全核查表日期有误，首次病程医师漏签名，入院、出院记录现病史与主诉不符合，诊断名称错误，已婚未婚混淆，医嘱缺医师签字，长期医嘱未签名，病程中中年男性写为老年男性，入院记录中婚育史不符、医嘱**未签字。
份审阅病历汇总
各科室 现将2013年8月份病历汇总情况下发给你们，对存在的问题立即整改 注 简报只通报部分病历质控内容，本月出院的3621份病历均有记录，各位科主任若需要问题病历详细记录，请与质控科联系。二 201 3年8月份医疗文书存在的问题 非手术科室 风湿肾病科 出院小结与出院前一天记录日期相同，中药医嘱与...
病历情况汇总
2014年3月病历情况汇总。2014年3月共收到病历282份，其中内科202份，外科54份，妇产科21份，科5份，各科室病历书写真实 准确 及时 完整，无刮 粘 涂改的现象，以下是对不合格病历问题的汇总 1处方开具不规范，药品无剂型。如 谭经保 外 男，硝苯地平缓释片写成硝苯地平 谭义祥 2医生查房...
份终末病历处方点评
2013年8月份终末病历点评 分析及整改。当月抽取112份病历，其中手术病历15份，i类切口病历7份，非手术病历90份 内科15份 内二科15份 妇产科15份 中医科15份 外科15份 着重对i类切口手术病历和手术病历进行点评。一 i类切口手术病历点评。当月i类切口共7例，其中3例没有使用抗菌药物，...