份审阅病历汇总

各科室：现将2023年8月份病历汇总情况下发给你们，对存在的问题立即整改：

注：简报只通报部分病历质控内容，本月出院的3621份病历均有记录，各位科主任若需要问题病历详细记录，请与质控科联系。

二、201 3年8月份医疗文书存在的问题(非手术科室)

风湿肾病科：

出院小结与出院前一天记录日期相同，中药医嘱与病程不一致，主诉“发现尿常规检查异常5个月”不恰当，中西医诊断不准确，责任**与质控**未签名，首页婚姻状况填错，7．26号中药病程无医嘱、病程未记录拒服，入院记录无婚育史，临时医嘱皮试未填，出院记录出现错别字，首页打印歪斜，化验单眉栏未填，主诉“排尿困难一天”与现病史3月前不一致，中药方名不准确，病程记录日期不符，中医辨证依据**现“不通则通”，主治医师查房少签字，主诉”…1年”，现病史“3年前…”，首页入、出院科别不符，报告单年龄错，入院记录无月经史，无出院记录，中医诊断依据错误，会诊结果未记录、会诊单漏项，诊断“泌尿系结石”不准确。

感染/肝病科：

病程查房与签字不一致，修改化验单姓名医师未签字，体温单“转科”与病程不符，会诊结果未分析，查房医师未签字，中药医嘱与病程不一致，6．26号病程有错别字、体温单转入时间不符，中药有医嘱无费用，首页入院科室错，输血同意书日期未填，第2页病程时间错，中医辨证依据主证不符，过敏药物未填写，首程日期错误，病案首页出院日期错，整个病例**现“葡糖糖”，首页出院日期出院天数有误，病程查房与签字不一致。

呼吸科：首页少主任副主任签字，诊断“呼吸衰竭1型”不规范，首页出院科室错，入院记录辅助检查时间错，长期医嘱临时用法，中药有费用无医嘱，病程上级医师未签字，临时医嘱未执行未取消，主诉“咳嗽、咳血2年，现如约返院化疗”不规范，病程西医诊断不符，首页病理结果未填，病程记录中主任查房均未签字，出院小结日期有误，无出院记录，中医辨证依据**现患者没有的症状，入院记录患者无病史确认，医嘱**未签字，首页质控、责任**未签字，长期医嘱医师漏签字，入院记录、出院记录、首程中老年不一致，体温单出院未划，现病史出现“食纳，夜休正常”，主诉“化疗后骨髓抑制一天”不规范，入院记录漏写月经史，医嘱未按规范书写，委托书被委托人未签名，首程日期不符，转入记录写成转出记录，中医辨证依据中脉象不符，医嘱中中药方剂与病程中的方剂不一致，入院记录婚姻状况不符，入院记录中否认高血压、首次病程中高血压病史5年、前后矛盾。

内分泌科：主诉“心慌、多汗、手抖一月余”现病史“患者十年前无明显诱因出现心慌…．”首页主证不符，出院小结日期不符，主诉“腹胀伴**停止排便5天”不准确，主诉“查体发现血糖升高3月”不规范，病程查房医师未签字，中药医嘱与病程不一致，现病史描述前后时间混乱，病程记录时间不符。

脑病二科：首页西医诊断漏项中医诊断不妥，体温单出院未标示，中药汤剂应用无方解，耳穴压豆穴位欠准确，入院记录、首程“2天余前”不通顺，拒绝申请书患者姓名未填写，首页出生年月日与身份证不符，入院记录民族错，病程缺页(仅记录到7月17日)，出院诊断中、西医诊断错误，痫病写成痫症，拒查申请书患者姓名未填写，入院记录婚育史漏字，出院申请书患者姓名未填，已经失明还出现无视物不清，鉴别诊断中医痫病痫证同时出现，医嘱中药方名与病程不一致，颤证写。

成颤病，出院小结日期不符。

脑病一科：入院记录病史未确认，医嘱单无封线，无住院病历评估表，首页主证与病程记录不符，中药医嘱与病程不一致，首页西医诊断不符，医嘱缺执行**签名，病程查房时间错误，体温单未填出院，中药汤剂应用无方解病程无记录，临时医嘱出现“一日一次”，病程记录中主治查房与签字不一致，一般病程记录无日期，诊疗计划指导医师未签字，中药汤剂服法欠具体，中药有费用无医嘱，病程中药方出现错别字，首页质控**未签字，少首程第一页，医嘱未按规范书写，两次会诊病程无记录，首次入院记录中婚育史“未婚育”家族史**现子女均患有高血压病史，首页责任**未签字。

脾胃病科：入院现病史与主诉不符合，病程记录中查房与签字不一致，中药有费用无医嘱，首页出院日期不符，诊疗方案中中药格式错，体温单缺项，首程诊疗计划指导医师未签字，体温单无出院处理，病历质量评估表科主任未签字，诊疗计划中中药茜草根无剂量，无出院记录，病程红笔划过，入院记录病史未确认，入院记录中医证型不符，长期医嘱未划封线，中药医嘱与病程不一致，首页**生同期与身份证不符，出院科别错误，出院记录年龄不符，病程中、青年不一致，无安全核查表，主任签字与查房人不一致，首页出院日期未填，主治查房与签字不一致，病程第4页重复，首程漏“病例特点”，无输血评估表，自动出院告知书签字无委托书。

小儿二科：

主任查房未签字，首页出院日期与住院天数不符，病程大夫漏签字，出院记录出院日期不符，体温单填写不全，首页质控**未签字，病程记录第3页时间错误，主治查房未签字，入院记录病史未确认，输血同意书无日期，首页过敏药物未填，缺出院记录，首页主治未签字，中药有医嘱无费用。

小儿一科：首页出院日期不符，病程记录与事实不符，入院记录病史未确认，入院、出院记录主诉不一致，病程大夫漏签字，病程记录时间不符，首页入院科室错，无出院小结眉栏，首程中医辨证依据“脱症”与诊断“胆怯”不统一，首页出生年月同与身份证号不一致，缺出院记录，入院记录西医诊断“急性性”重复，少8．1 5号腰穿同意书，缺一次主任查房记录，入院记录中医诊断不符，输血同意书无日期，中药医嘱与病程不一致，出院记录“注射液”打印重复，入院记录、首程现病史与主诉不符合，首次入院记录家长姓名未填，早产儿姓名、住院号未填，医嘱缺执行**签名。

针灸科(一组)：

中药医嘱与病程不一致，现病史与主诉不相符，现病史描写简单，知情同意书无签署日期。

针灸科(二组)：

出院科别错误，6．26号病程记录重复，病程记录第6页主任查房未签字。

肿瘤科：中药医嘱与首程不一致，会诊申请单错夹(231037)、少输液单，主诉与现病史描述时间不一致，现病史描写不清楚，病程中缺上级医师查房签字，体温单出院日期错，中药有费用无医嘱，首页质控**未签字，主诉与现病史时间不一致，中药无计量单位，首程有错别字，缺出院前一天记录、入院记录“中年”不符、中药有医嘱无费用，出院记录入院情况叙述不通顺，中药医嘱与病程不一致，4次会诊无记录、6月5日会诊无医嘱、血糖化验单未粘贴，入、出院记录主诉不一致，入、出院记录、首程中、老年不一致，临时医嘱一日一次，入院记录格式不对、无主诉，入院日期有误，病程主治查房与签字不一致，中药汤剂方案与医嘱不一致、病程无分析、记录，入院记录月经史字体不符，一般病程记录同期错，首页出生年月日与身份证号不一致，全部病程“直肠癌手术”日期不正确，出院科别错误，患者授权委托书未填时间、知情同意书无日期，中药汤剂方案与医嘱不一致病程中无记录、无分析，出院记录出院日期、天数不符，出院、入院记录白细胞单位写成“109”，病程医师签字位置错，首页过敏药物未填，中医辨证依据中舌苔不符，中药汤剂有方案无医嘱、病程无记录，女病人无月经史描述，主诉错误，中药汤剂应用有费用、无医嘱、无方解、病程无记录，输血同意书未填全，首页质控**未签名。

重症医学科：

化验单、心电图年龄错。

心血管病二科：

病程中中药方剂与医嘱中不一致，手术医嘱未做未取消，入院记录“职业”未填，入院记录患者未签名，病案首页过敏药物未填写，主诉“发现血肌酐升高4年”不规范，中医诊断“慢肾衰”、西医诊断“慢性肾脏病3期”不规范，中医辨证依据不准确，病史未确认，体温单住院天数不符、无手术记录，现病史内容前后矛盾。

心血管病一科：

入、出院诊断不规范，病程中“拒绝”写为“据绝”，首程日期不符，首页缺主治医师签名，无质控表，诊断不完整，入院记录主诉“血压升高5年”与既往史“否认高血压”不一致，无冠脉造影同意书，无手术记录，上级医师查房漏签名，入院记录患者年龄错，中药汤剂应用无方解、无记录。

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