早产儿鼻饲护理研究进展。
摘要：早产儿生长发育较快，正确的喂养比足月儿更重要，而且合理喂养是提高早产儿存活率的关键环节之一。早产儿吸吮能力差，吞咽反射弱，传统的母乳喂养方法可能效果不佳，而鼻饲能保证早产儿每日足够的热量，防止出现低血糖，对于早产儿的营养和**有重要意义。
为了更好地发挥鼻饲在早产儿喂养中的作用，广大的医务工作者从多方面对鼻饲进行了**和改进。
关键词：早产儿；鼻饲；护理。
早产儿是胎龄未满37足周的活产婴儿[1]。早产儿生长发育较快，正确的喂养比足月儿更重要，而且合理喂养是提高早产儿存活率的关键环节之一[2,3]。早产儿吸吮能力差，吞咽反射弱，传统的母乳喂养方法可能效果不佳，而鼻饲能保证早产儿每日足够的热量，防止出现低血糖，对于早产儿的营养和**有重要意义。
为了更好地发挥鼻饲在早产儿喂养中的作用，广大的医务工作者从多方面对鼻饲进行了**和改进。现就鼻饲的喂养方式、鼻饲管的种类、置管方法与时机的革新、置管的长度、鼻饲液的选择综述如下。
1.喂养方式。
1.1间歇鼻饲注入法：为多年来临床上常规操作法，即用注射器通过胃管定时定量注奶。
1.2持续鼻饲输注法：近年来出现的用微量泵通过鼻饲管持续均匀泵奶的方法(2-3 ml／h)。
牟园芬、粟尤菊比较了间歇鼻饲喂奶法与持续鼻饲输注法两种喂养方法用于早产儿的效果。认为使用微量泵进行持续均匀泵奶，可避免常规间歇鼻饲法一次性注入胃内的奶量过多而导致的呕吐、腹胀，且符合早产儿的生理特点，缩短了操作时间和次数，减少对患儿不必要刺激，有利于早产儿胃肠道消化吸收，使每日奶量明显增加[4]。有研究还表明持续鼻饲喂养可以减少胃食道的反流、促进早产儿胃肠道功能发育成熟，改善胃肠喂养的耐受性[5]。
持续鼻饲输注法相较于间歇鼻饲注入法有显著的优点。
1.3间歇持续鼻饲输注法：先采用电子输液泵持续鼻饲喂养2 h，奶量2 ml／(kg-h)，间歇2 h后，再继续交替进行，每天递增2 ml／kg。
韩静等旧。将77例胎龄在29-33周，出生体重在1000～l400 g活产极低出生体重儿(vlbw)，随机分为a、b、c组。a组进行间歇鼻饲注人喂养，b组进行持续鼻饲输注喂养，c组进行间歇持续鼻饲输注喂养，所有vlbw均同时进行部分外周静脉营养，逐渐过渡到完全肠道内营养，发现间歇持续鼻饲输注喂养组的喂养不耐受例数最少，黄疸持续时间短，达到完全胃肠道营养时间最少。
认为极低出生体重早产儿采用间歇持续鼻饲输注喂养，喂养不耐受发生率最低，达到完全胃肠喂养时间最短，有利于极低出生体重儿的生长发育和胃肠功能完善，优于单纯的间歇或持续鼻饲喂养。
2.鼻饲管的种类。
2.1头皮针管改造为小儿鼻饲管：李启芳等[7]对长24 cm的一次性硅胶管头皮针进行了改造，用于小儿鼻饲取得了良好的效果。
先将一次性硅胶管头皮针针头剪去，并在一端剪出3个侧孔，该端剪成圆滑端，以利于插管。硅胶管软硬度适宜，对早产儿鼻、食管黏膜刺激性小，插入方便，使用安全，且无交叉感染，推注或滴注营养液无泄漏、呛咳现象，有效地保证了早产儿的鼻饲喂养。王慧丽也认为新生儿鼻孔较小，一般胃管插入较困难，且影响新生儿的呼吸，研究用头皮针管替代胃管进行鼻饲效果好[8]。
2.2吸痰管改造为小儿鼻饲管：临床上最小管径的橡胶鼻导管不能满足早产儿、极低出生体重儿鼻饲的要求。
邓玉琴[9]认为可以利用一次性可调节式的吸痰管代替小儿胃管使用，它具有各种型号的管型，且有易固定不易脱出的特点，且其前端与鼻饲管开头同为圆头，液体不会外渗，使用毕另备一个注射的针头套套上即可，一改以往的用纱布包裹的方式，且有携带轻便，使用方便，操作简便的优点，经临床使用后，其明显优于橡胶鼻饲导管。
3置管方法、时机的革新。
3.1 改良新生儿插管法：由于早产儿吞咽、咳嗽反射均不完善，插鼻饲管的难度大。
贺雪琴等提出改良新生儿插管法，即在插胃管过程中，当胃管下至5－7 cm快到达咽喉部时，助手迅速用消毒棉签蘸少许温度适宜的糖水或奶汁放入患儿口腔，使其安静并产生吸吮动作，此时操作者迅速将胃管往下插至胃内[10]。安静状态下插管容易成功。
3.2利用屏气间歇为婴幼儿插胃管：冯日珍[11]提出利用屏气间歇为婴幼儿插胃管，其方法是利用患儿哭闹时，声门开放，软腭下垂，鼻咽部与口咽部相通的瞬间，迅速将胃管插入咽喉部，插入长度为鼻尖到耳垂的距离时，防止继续插管直接插入气管．暂停插管。
掌握患儿哭声之后屏气间歇的关键时机，迅速将胃管通过食管上口插入食管，然后徐徐插入所需长度，待屏气间歇时再继续插管。这是因为屏气时呼吸暂停，声门紧闭，会厌倒下，盖住喉入口，患儿食管上口张开，此时插管可顺利插入食管而避免误人气管。反应差的患儿虽无哭声，但插管时患儿仍会出现皱鼻、屏气等生理反应。
4置管长度。
4.1“印堂穴-脐”测量法：是从两眉连线中点到脐的测量方法。
对于早产儿胃管长度为(16.9±1.0)cm。
“印堂穴－脐”测量在常规测量法长度的基础上增加了2－3 cm，使胃管侧孔部分或全部在胃液内的比例增加，检测胃内残余奶量更。
准确，减少了喂养并发症[12]。
4.2采用以身高为基础的图表法：传统法忽视了早产儿的个体差异，引起插管长度不适合导致置管后溢奶、呕吐至误吸或胃管损伤胃黏膜至胃内容物量血性改变。
李小容、覃英梅、杨朝霞通过对传统法(前发际至剑突经鼻插入)与图表法测量插管长度进行对照试验得出，采用以身高为基础的图表法测量置管长度相对更为精确可靠[13]。图表法：胃管插入长度(cm)=6.
7+[0.26×身高(cm)][14]。
5鼻饲液选择。
5.1母乳：根据早产母亲产后天数的不同，早产母乳与足月母乳许多成分的含量是不同的。
一般情况下，与足月母乳相比，早产母乳较足月母乳蛋白质含量高、乳糖低、脂肪低，矿物质中钠、锌含量高，免疫活性物质高，牛磺酸和多不饱和脂肪酸更丰富[3]。母乳较易消化，其中的蛋白质及脂肪较易吸收，而且还能减轻早产儿的肾脏负担[15]。由于母乳含有多种免疫物质等特征，能增强母乳喂养儿对感染的防御能力。
此外，大量乳铁蛋白补偿了早产儿的先天不足，因此早产母乳可以保护早产儿免受感染，避免坏死性小肠结肠炎(nec)的发生，有利于患儿的**[16]。研究报道，母乳喂养的早产儿在1.5岁时生长发育较快，识别能力明显提高。
无吸吮能力的早产儿尽早鼻饲母乳，尽早建立胃肠道营养，比较符合新生儿自然生理特点，有助于早产儿逐渐过渡到经口吸吮，避免昂贵的静。
脉营养医药费用及一些不良的并发症[17]。
5.2母乳+母乳添加剂：有文献报道，母乳+母乳添加剂喂养的早产儿胃肠耐受性强、发病率低，是首选的喂养方式。
目前在我国还没有母乳添加剂的满足**，也与广大医护人员对母乳添加剂的认识不足有一定关系[3]。kusche研究发现，母乳添加剂有利于早产儿的生长发育，特别是在短期内早产儿的体重、身高、头围指数明显增加。**华[3]报道，母乳添加剂不仅不影响早产儿的胃肠耐受性，而且有助于早产儿的生长发育参数的明显提高等，schanler[18]的研究得出了同样的结果。
5.3早产儿配方奶：成分接近母乳，并根据早产儿的生理特点，强化蛋白质、铁、维生素及牛磺酸、二十二碳六烯酸(dha)、核苷酸等促进神经系统发育、增强免疫力的成分，以满足早产儿的需求[3]。
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