学习日期参加人员题目。
2013-04-25学习地点icu医办室主讲人李素花。
机械通气的临床应用。
机械通气原理：通过正压通气建立呼吸道口与肺泡间的压力差。
机械通气的呼吸生理学基础：1、机械通气的作用改善通气；改善换气；缓解呼吸肌疲劳。2、机械通气***肺损伤；抑制循环功能。
3、传统理论—改善气体交换，维持正常的动脉血气；现**论—减少肺损伤和循环功能抑制，维持组织氧供。4、肺的特性肺的弹性－如同“弹簧”一样，a、在弹限度内压力－容量成线性变化，肺不容易损伤；b、超过弹性限度，就如同“弹簧扭曲变形，不能回复”，肺泡膜破损，肺泡毛细血管通透性增加，肺大量蛋白水外渗。c、再增加压力，肺泡会破裂，肺间质气肿，肺气胸等。
因此机械通气要在弹性限度内通气。机械通气与压力容积（p-v）曲线。
两段一点。陡直段、高位平坦段和高位拐点陡直段容积超过2000ml
提倡大潮气量通气或常规潮气量+peep(peep=3-5cmh2o)正常陡直段的容量。
tlc=5000ml
正常肺p-v曲线的特点：
陡直段高位平坦段uip：肺过度膨胀点，顺应性下降肺顺应性最大，容积与压力呈直线关系压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系相当于肺总量的85－90％
容积显著增大，压力轻度增高容积轻度增高，压力显著增大相当于吸气末肺容积(vei)<20ml/kg肺损伤发生率低，对循环功能抑制轻肺损伤发生率显著增高，对循环功能抑制强跨肺压35-50cmh2o
容量是肺组织能耐受的潮气量避免在此位置进行机械通气相当于控制通气的pplat 35cmh2o自主呼吸和mv的适宜部位机械通气的适应症。
1、预防性通气**：1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者：
a、严重的颅外伤；b、严重的copd患者腹、胸部手术后；c、术后严重的感染；d、重大创伤后； 2.减轻心血管系统负荷：a、脏术后；b、心脏功能降低或冠状动脉供血不足者行大手术后。
学习内容。2、**性通气**：1.
呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：a、copd急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和co２潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等；b、继发于严重创伤、休克、感染、中毒等出现的ards；c、严重胸部外伤后合并呼吸衰竭；d、哮喘或气道狭窄导致的呼吸衰竭；e、急性肺充血或肺水肿经保守**无效者，可试用机械通气**。2.
肺外原因所致的呼吸衰竭：a、中枢神经系统疾病或其他原因引起的呼吸中枢功能不全，如脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。b、神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：
如重症肌无力、格林－巴利综合征等。c、心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。内源性peep（auto-peep）：
呼气末，呼气流速不能降为零，仍存在呼出气流，肺泡内压高于大气压，这时肺泡内压称为peepi。形成原因：气道阻塞（支气管哮喘）①气道陷闭（copd）；②吸呼气时间比缩短，呼吸频率加快（ards）。
对抗peepi：支气管哮喘患者一般给予低peep(3-5cmh2o)，copd患者一般给予peepi的50-85%。神经肌肉疾病的机械通气**。
机械通气策略：大潮气量通气正常p-v曲线自主呼吸代偿作用减弱：大潮气量(12-15ml/kg)或正常潮气量+peep——神经-肌肉疾病、药物中毒、手术及麻醉小气道-肺泡陷闭；易感染。
中枢神经疾病-呼吸衰竭特点：1、呼吸中枢抑制→呼吸运动减弱或不规则→paco2升高=pao2下降→呼酸和低氧血症。2、呼吸中枢抑制→呼吸道分泌物增多，咳嗽反射减弱→气道阻力增高→严重低氧血症。
中枢神经疾病-通气模式的选择：1、早期——指令性通气为主（定压、定容均可），2、随病情好转，可改为自主性通气模式。
中枢神经疾病-通气参数的设置：原则：大潮气量，低呼吸频率，尽量避免peep；动脉血气ph维持在正常偏高或略高于正常水平，避免脑血流量的增加。
设置：vt：12-15ml/kg；rr:
10-16次/min；i:e：1 :
2 -2.5；间断膨肺：p（20-30mmhg）vt(>15ml/kg)危重度支气管哮喘的机械通气**。
病理特点：平滑肌痉挛，黏膜水肿，粘液栓阻塞→气体陷闭→肺过度充气→frc增加→潮气量减少↓→auto-peep→潮气量减少重症哮喘患者的机械通气指征。
紧急适应症：心脏或呼吸骤停；意识障碍；濒死呼吸。一般适应症：进行性加重的呼酸，严重的代酸、低氧血症。机械通气策略。
定压通气：⑴p-v:frc增大；陡直段的容积显著减小(300-400ml)；存在peepi；小潮气量和合适peep；⑵允许性高碳酸血症（phc）；ph=7.
3机械通气初始参数的设置：低潮气量：6-8ml/kg;慢rr：
10-12次/分；增加吸气流速、缩短吸气时间；控制peep：3-5mmhg；ph>7.3通气模式的选择：
容控为首选→simv＋psv＋peep→psv＋peep
镇静剂、***和肌松剂的应用：有助于气管插管；使患者与通气机配合；降低气道峰压和氧耗量，减少co2生成；有助于呼吸肌疲劳的恢复；支气管扩张作用copd呼吸衰竭的机械通气。
病理特点：平滑肌痉挛，内膜水肿及小气道陷闭→气道阻力增加→肺组织过度充气，peepi形成。
copd呼吸衰竭的机械通气指征：严重呼吸困难且对初始**反应不佳；神志障碍；分泌物引流困难；经氧疗和无创正压通气后，低氧血症和高碳。
酸血症仍严重或恶化。
copd呼吸衰竭机械通气的策略：
定压通气；a、p-v：frc增大；b、陡直段的容积显著减小(<300-400ml)，c、存在peepi初始通气小vt或低压力，适当增快rr
合适peep：peepi的50－85%（6-8mmhg）部分可打面罩，小部分人工气道或序贯通气机械通气时参数的设置。
vt：8-10ml/kg→12-15ml/kg；rr：15-20次/分→自主呼吸；i:
e：1:2–3；流速：
>60l/min避免碱中毒：1、paco2下降过快：碱中毒，严重脑脊液碱中毒；2、paco2达到发病前基础水平。
通气模式的选择：多选择容控；自主呼吸能力较弱时用控制通气，病情好转时改用部分指令呼吸，如：simv+psv+peep.
呼吸能力增强或呼吸肌疲劳解除后，可采用完全自主呼吸，如：psv.加用呼吸末正压（peep)：
适度的外源性peep可减少呼吸功、改善人-机关系。ards/ali的机械通气**。
ards/ali的病理生理特点：白肺或湿肺；婴儿肺；重力依赖性现象ards/ali的病理改变：双肺弥漫性改变；重力依赖性（背部重，下肺重）；前部：
正常肺组织，30％，无需机械通气；中部：陷闭组织，20-30%需机械通气（吸气时打开，呼气时陷闭）；后部：实变组织，30-40%，不能机械通气ards的机械通气策略：
定压通气：1、p-v：frc、tlc下降；出现低位平坦段和低位拐点；最佳peep。
2、控制高压、适当低压。允许性高碳酸血症：定压通气；减少气压伤；paco2缓慢升高对细胞内环境影响不大；重症哮喘和重症ards
开放肺策略（open lung）：避免肺不张和进行性肺泡萎陷；两阶段：短时间内用较高压力使肺泡充分开放，较低压力维持肺泡开放。
机械通气时参数的设置：
vt：8-12ml/kg→6-8ml/kg；流速：60-80l/min；平台压：
30-35cmh2o；peep：8-12cmh2o，调整（pao2=60mmhg，fio2<60%，尽可能低的peep）peep的调节：调节方法：
从低压开始，逐步增加，致最佳水平为止，目标使sao2>90%，fio2<60%，pap<40-45cmh2o。（注意：ards中、后期，中等水平的peep对改善氧合和保护肺的作用已不明显。
在氧合改善的基础上应及时降低peep，降低平台压，避免肺损伤(气胸)的发生。）
通气模式的选择：压控优于容控，可自主性通气模式时选择psv或bipap或aprv。心源性肺水肿的机械通气**。
病理生理：左心功能不全→肺静脉压升高→肺水肿。
机械通气**机理：正常呼吸时，胸腔内压为负压(-5～-8mmhg)，心腔内压110mmhg，跨壁压(心脏后负荷)=110－(-5)=115mmhg。
机械通气时，胸腔内压为正压(5mmhg)，心腔内压110mmhg，跨壁压(心脏后负荷)=110－(+5)=105mmhg，左心室后负荷减低；同时胸腔负压下降或转为正压，肺毛细血管和肺静脉阻力增加，左心室前负荷减低。
通气参数的选择：使用peep：正作用：
改善气体交换，改善心功能；不利：显著减少回心血量（前负荷），过度通气，限制心脏的活动；理想水平：改善氧合指数的同时，心率减慢，心输出量增加，血压稳定。
peep调节：从零开始，短期内5cmh2o，20-30min后增加2cmh2o，可达到10-15cmh2o。通气参数的设置：
vt：10-12ml/kg；rr：20-30次/分i:
e；吸气流速：60-80l/min
通气模式的选择：指令性通气（定容或定压）和自主性通气均可，早期以控制性通气为主，后期以自主性通气模式应用更多，如psv。应用适量镇静剂。
讨论。结论。
提问被考核人成绩。
综合ICU2023年护理工作计划
质量 是医院管理的永恒主题，为了继续抓好 以病人为中心 提高医疗质量的相关工作，综合icu将紧紧围绕医院2008年工作主题和总体部署，根据护理部的工作计划，特制订2008年护理工作计划如下 总目标 加强护理管理队伍建设，建立合理的护理人才梯队，健全明确的护理工作流程，完善各级护理人员的培训，创建平安...
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