腰椎间盘突出症。
优势病种诊疗方案（2013版）
一、概述：腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维化破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”、“腰腿痛 ”、痹证”范畴。
二、病名：中医病名：腰痛病。
西医病名：腰椎间盘突出症。
三、诊断。一）疾病诊断。
1、中医诊断标准：参照2023年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》。
1）多有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2）常发生于青壮年。
3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4）脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
6）x线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。ct或mri检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2、西医诊断标准：参考《实用骨科学》（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，第三版，人民军医出版社，2023年）。
1）腰痛合并坐骨神经痛，放射至小腿或足，直腿抬高试验阳性。
2）腰椎棘突旁有明显压痛点，同时有放射性痛至小腿或足。
3）伸拇（趾）肌力减弱，小腿前外或后外侧**感觉减退，胫后肌腱及跟腱反射减弱。
4）x线平片排除其它腰椎病变。
5）ct/mri检查结果与临床相符。
二）疾病分期。
1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3、**期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
三）证候诊断。
1、血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉紧涩或脉弦。
2、寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反**作，乏力、不耐劳，遇劳加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：
心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
四、**方案。
（一）手法**：
1、整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及**期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的**体会可单项或者多项组合类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手。
1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做1~2次。
2）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结核两助手牵引力，增加按压的力量。
2、手法**注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法**；
2）体质较弱，或者孕妇等；
3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
4）体表**破损、溃烂或**病患者；有出血倾向的血液病患者。
2）辨证用药。
1、辩证选择口服中药汤剂、中成药。
1）、血瘀气滞证。
治法：行气活血，祛瘀止痛。
方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。
中成药：骨筋丸片、活血止痛胶囊胶囊。
疏血通注射液：主要成分水蛭、地龙。有活血化瘀、通经活络之功效。
丹参川芎嗪注射液：主要成分丹参、川芎，有活血祛瘀止痛作用。丹参川芎嗪注射液10ml加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中静滴。
2）、寒湿痹阻证。
治法：温经散寒，祛湿通络。
方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
中成药：附桂骨痛颗粒、小活络丹等。
注射用血塞通：主要成分为三七总皂类。有引湿性。有活血祛瘀，祛湿通络之功效。
3）、湿热痹阻证。
治法：清利湿热，通络止痛。
方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。
中成药：二妙散等。
4）、肝肾亏虚证。
治法：补益肝肾，通络止痛。
阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。
中成药：金乌骨通胶囊等。
2、中药辨证外治：
中药贴敷：急性期用定痛膏、伤科一号、玛瑙膏或伤科**膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及**期用狗皮膏及其他温经通络的膏药，每日一贴。
中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，加水4000～5000毫升，先以蒸气腾洗患处，等到药液稍凉（约60℃左右，**能耐受为适）后可以患肢置于药液中熏洗，每日一次，每次30分钟。
（三） 牵引**：
电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5-1/4左右，每天一次，每次10~20分钟，适合于非急性期患者，急性期慎用牵引。
其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。
（四）针灸**。
1）主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电**。急性期以每日一针1次，以泻法为主；缓解期及**期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。
2）腹针及平衡针**，根据急性期、缓解期、**期辨证取穴。
3）灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
4）电针**：在腰椎间盘突出伴有坐骨神经痛时，电针止痛效果明显，在腰骶部及沿足太阳膀胱经取穴，进针后与电针仪接通，连续波。每日**1次，每次20～30分钟，5次为1疗程。
（五）物理**。
红外线照射、电磁**等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性**。
（六）运动**。
运动**可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种**的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动**，主要有：
1.仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，党挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。
每日两次，每次重复10-20次。
2.“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作：①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10~20次。
（七）其他**：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛。消除神经根炎症药物等对症**。（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠。地塞米松、甲强龙等）
（八）手术**：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守**无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术**。
（九）护理。
1.急性期的护理：
急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院**。
1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
2）配合医生做好各种**后，向病人讲解各种**的注意事项：
腰椎牵引后的患者宜平卧20分钟再翻身活动；
药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激。
3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2.缓解期及**期的护理：
1）知道患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。
5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
五、难点分析：腰椎间盘突出症患者行保守复位**时手法的选择很重要。我们开展牵引下按压复位，解决伴随脊柱旋转患者。
针对此类患者，纠正旋转椎体及偏歪棘突最大可能恢复脊柱正常生理弧度解除神经根卡压，严格卧硬板床休息取得较好疗效。
六、疗效评价。
1）评价标准。
参照joa腰腿痛评分系统进行疗效评价，**改善率=[（**后评分－**前评分）÷（满分29－**前评分）]×100%
评价方法：（见下表）
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