作者：日期：
濮县合管委﹝2011﹞3号。
濮阳县新型农村合作医疗管理委员会。
关于印发《濮阳县2023年新型农村合作医疗。
统筹补偿方案》的通知。
各乡（镇）新农合管委会，县新农合管委会成员单位，新农合经办机构，定点医疗机构：
现将《濮阳县2023年新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发给你们，请认真遵照执行。
二○一一年十一月一日
主题词：统筹补偿方案通知。
濮阳县新农合管委会办公室 2023年11月1日印发
濮阳县2023年新型农村合作医疗。
统筹补偿方案。
为进一步加强新农合**管理，提高**使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，根据省、市新型农村合作医疗工作要求，结合我县实际，制定本方案。
一、基本原则。
一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，同时适当用于小额医疗费用补助。
二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合**使用率，又要避免出现**透支，确保**安全。
三）坚持方案相对统一。省、市级定点医疗机构执行全省统一的住院起付线和补偿比例。
四）坚持便民利民宗旨。在确保**安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。
五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。
二、具体内容。
一）合理分配和使用**。
新农合**主要用于建立大病统筹**、门诊统筹**(含一般诊疗费支付资金)和风险**，不再单独设立其他**。门诊统筹**分配比例占**总额的25%，大病统筹**分配比例占**总额的75%。
统筹**累计结余一般不超过当年筹集的统筹**总额的25%，其中当年统筹**结余一般不超过当年筹集的统筹**总额的15%（含风险**）。
二）明确**补偿范围。
新农合**只能用于参合人员的医疗费用补偿。
下列医疗费用不纳入新农合**支付范围：
1、应当由公共卫生负担的；
2、应当从工伤保险**中支付的；
3、应当由第三人负担的；
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
5、在境外就医的；
6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合**按规定比例先行支付。新农合**先行支付后，有权向第三人追偿。
三）完善住院补偿规定。
1、起付线和补偿比。
参合人员年度内在同级别定点医疗机构第二次及其以后住院的，起付线降为相应级别定点医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院**的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元；参合人员在县精神病院住院**的，补偿起付线降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。
参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院**的，均可享受新农合补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。
2、提高住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到15万元。
3、提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担（贫困、特重大疾病患者的补偿标准另行下文通知）。
已实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。
4、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床**疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。
5、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合**按规定给予补偿。
参合孕产妇计划内住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价550元）定额补助250元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿400元。
对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。
对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。
7、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
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