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目录。第一章医院感染规章制度 3
第一节医院感染管理制度 3
第二节医院感染病例报告和登记制度 3
第三节医院感染病例漏报检查制度 4
第四节信息反馈制度 4
第五节医院感染知识培训制度 4
第六节医院感染环境卫生学监测制度 5
第七节医院消毒灭菌效果监测 5
第八节医院感染暴发等突发事件应急方案 5
第九节医院职工的医院感染管理制度 6
第十节一次性使用医疗用品管理制度 6
第十一节医院感染消毒隔离制度 8
第十二节消毒药械管理制度 8
第十三节医院感染的分级防护管理制度 9
第十四节预防重点部位医院感染制度 10
第二章医疗废弃物管理 12
第一节医疗废弃物管理制度 12
第二节医疗废弃物储存管理制度 12
第三节医疗废弃物遗撒管理制度 13
第四节医疗废弃物储存处清洁消毒制度 13
第五节医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急预案 14
第三章手部卫生规范 15
第一节手部卫生管理制度 15
第二节洗手的指征 15
第三节手消毒指征 16
第四节手部卫生的监督管理 16
第五节洗手的方法 16
第六节手消毒的方法 17
第七节外科洗手操作规程 17
第八节手卫生设施和用品的配备 18
第四章院感工作职责 19
第一节医院感染预防与控制管理小组职责 19
第二节医院感染管理专职人员职责 19
第五章附件 20
附件1：洗手法图例 20
附件2：外科洗手操作规程图例 21
一、建立医院感染预防与控制管理小组、医护部（设立专人负责）、医院感染管理监控员**监控系统。
二、医院感染预防与控制管理小组应定期召开会议，听取医护部汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。
三、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。
四、医护部定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。
五、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
六、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。
七、科室应当指定医师或**兼职负责科室医院感染管理监控工作，发现问题及时反馈并积极改进。
八、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。
一、门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、**各一名。
二、住院病人发生医院感染，管床医生必须于24小时内并在病区早会上报告。同时立即填写“医院感染病例登记表”报医护部，并及时在医院感染管理监控活动记录本上登记。
三、医护部医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、病区、麻醉手术室的监控员保持联系，在接到医院感染病例报告的24小时内，完成登记工作。
四、医护部负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向全院公布，并按时上报卫生行政部门。
五、兼职监控员必须相对固定，若有变动应及时向医护部报告。
一、专职人员定期与监控员取得联系，在病区监控员对感染病例诊断不明确或有疑问时，必须及时给予指导。
二、门诊、病区、手术室监控员每月5日前自查本部门感染病例监测记录，发现漏报及时补报。
三、专职人员定期查询细菌学检测结果，并督促监控员上报医院感染病历。
四、医护部每月抽查出院病历，统计各科漏报情况，并按时反馈提出改进意见。
一、定期公布门诊、病区、麻醉手术室感染率、漏报率及监测结果。
二、发现i类伤口感染病例立即通知相应科室主任和/或责任医师、**等，医护部与相关科室及当事人共同查找原因。
三、发现科室感染率超过阈值立即通知科主任，并协助查找原因，采取相应措施。
四、发现科室卫生学监测超过正常标准时，立即通知**长，共同查找原因，采取必要措施。
五、定期向全院公布感染率和监测情况，以起到促进作用。
一、新上岗医务人员培训。
l、新流动来院的医护人员应经医院感染知识及有关制度教育学习后，才能上岗。
2、培训内容：医院感染基本概念，医院感染诊断标准，抗生素的合理使用等。
二、兼职监控员的培训。
1、兼职监控员都必须经南京市卫生局有关部门或医院医护部组织进行专业培训后，方可担任。
2、每年进行业务培训一次。
3、培训内容：消毒技术规范、医院感染监测、预防医院感染的新知识、新进展、医院感染控制等。
三、全院工作人员培训。
1、每年有针对性举办1—2个专业知识培训学习。
2、不定期在院会议上介绍医院感染知识。
3、培训内容：医院感染基本概念、标准预防、消毒灭菌、医疗废物管理。
四、专职人员培训。
1、每季度科室组织业务学习一次。
2、选择性参加有关学习班进行培训，提高专业水平。
3、内容：预防医院感染发展的动态，微生物学、消毒学进展。
一、空气细菌学监测。
1、每月对重点科室进行监测一次。
2、每季度对病区监测一次。
3、医护部定期进行抽查。
二、物体表面及医务人员手细菌学监测。
1、手术科室的医务人员手每月监测一次。
2、物体表面每季度监测一次。
3、医护部定期进行检查。
一、压力蒸汽灭菌监测。
1、工艺监测：每锅监测，并认真检查自动记录纸记录情况。
2、化学监测：每包用指示胶带监测，手术包等进行中心部位的化学监测。每天第一锅进行b—d试验。
3、生物监测：每月进行，并设对照试验。
二、使用中的消毒剂、灭菌剂。
1、生物监测：灭菌剂戊二醛每月监测，消毒剂每季监测。
2、化学监测：戊二醛每周监测一次，含氯消毒剂每周监测。
三、无菌物品
每月检查。一、在收到突发事件信息的第一时间赶到现场（院内10分钟内到达）。
二、收集现场所能收集的第一手资料（含微生物标本采集、病例资料等）。
三、分析和估计事件严重性，并查找原因，及时上报各级领导，必要时召开感染管理领导小组会议。
四、根据情况采取相应措施，必要时进行隔离。同时做好转院准备工作。
五、在从事上述工作时做好个人防护。
一、职工在新人院即建立健康档案，并进行职业防护培训，（含标准预防、职业暴露后的应急处理、各种疾病的职业防护特点与要求等)
二、定期对职工进行体检。
三、各科室必须配备必要的防护用品，如手套、帽子、口罩等。
为加强一次性使用无菌医疗用品的管理，保障患者的安全，提高医疗质量，特根据一次性使用无菌医疗用品的采购、验收、贮存、发放、**、销毁及使用等环节可能发生的问题，制定此管理制度，明确各部门的任务和职责。
一、医护部（负责医院感染预防与控制专职人员）职责：
履行对一次性使用无菌医疗用品的使用管理和**处理的监督检查职责。（采购由财务科负责）
1、制定一次性使用无菌医疗用品的使用管理和**管理制度。
2、对首次进入医院的所有一次性输液(血)器，注射器进行必要的消毒质量验收，检查所购一次性无菌医疗用品证件是否齐全。
3、每季度对一次性无菌医疗用品的产品质量及使用和**处理进行监督检查。
二、采购部门职责：
1、一次性无菌医疗用品必须由采购部门统一集中采购。使用科室由于工作需要可以提出品牌、规格、型号、大小、数量，但不得自行购人。
行政人力管理手册 1 1版本
目录。第一章综合办公室组织结构 1 第二章办公室环境管理 2 第一节办公行为规范 2 一 个人形象基本要求 2 二 工作行为要求 2 三 办公环境要求 2 四 其它要求 3 五 办公服务规范 3 六 胸卡管理规范 3 第二节服务用语规范 4 一 接待用语 4 二 用语 4 三 沟通规范 4 四 工作...
科室院感管理手册医生版
1 医院感染管理小组1 2 科室医院感染管理手册 使用说明2 3 医院感染管理小组制度3 4 科室医院感染管理小组职责4 5 科主任在医院感染监控中的工作职责 5 6 长在医院感染监控中的工作职责 5 7 医务人员职责5 8 感控医生职责6 9 感控 职责6 10 科室院感管理自查记录8 11 抗菌...
管理学习题03版本
1.管理的载体是 a.管理者 b.技术 c.工作 d.组织。2.管理的对象是 a.管理者 b.被管理者 c.资源 d.组织。3.在组织中，最有潜力 最为重要的资源是 a.人力 b.物力 c.财力 d.信息。4.亨利 明茨伯格认为，管理者扮演的十大角色可以归入三大类，即 a.领导角色 人际角色与信息角...