2024年事故案例汇编。
第一期）本部各部门、所属各单位：
今年上半年，公司发生多起安全生产事故和不安全事件。为使广大员工深刻吸取事故教训，加强自我保护，防范事故发生，特做如下要求：
1.组织员工学习事故案例，结合岗位实际开展讨论，做到“举一反三”，进一步查找岗位和操作过程中存在的危害，消除事故隐患，防范同类事故重**生。
2.即将进入夏季高温天气，各单位要采取有效措施，做好防汛、防暑工作，切实加强对电解现场、建筑工地、人员密集场所、危险作业、有限空间作业场所的安全监管。
3.对高风险作业，如：重要设备的启停、起重设备检修、高空作业、临时接电等必须严格执行危险作业审批制度及检修作业票制度，有专人监护，制定专项工作标准，严格落实各项防护措施。
同时，高度关注劳务工的现场安全管理。
电解系列关停和拆除期间，由于起重设备、叉车、运输车辆、电气焊等设备使用较为频繁，务必要加强设备管理，特别是特种设备、移动设备的检查与维护，及时排查设备隐患，严防设备带病作业。对所有起重设备吊具每班要例行检查，并严格执行使用前安全确认制度，做好相关记录。
5.在进行临时性作业前，对作业环境、作业条件、作业工器具、作业方案、安全防范措施等进行安全确认，充分辨识危险源，并注意与安全相关因素的动态变化，采取有效的防控措施，防止发生事故。
6.各单位要按照“5s”现场管理要求，加强生产现场标准化管理。
7.加强道路交通安全管理，提示员工注意上下班道路交通安全，遵守交规，防范道路交通事故。
案例一：青铜峡分公司350ka
残极清理皮带轮卷伤人员事故。
一、事故经过。
2024年1月16日，350ka电解车间残极清理班三组上零点，当班人员23:30到达残极厂房值班室开班前会，23:50现场开始作业。
作业到3:00点停止作业，现场作业人员全部到值班室吃夜餐。此时，设备巡视兼放料人员杨荣听到厂房外拖车鸣笛声，就走出值班室前往料仓放料，经过皮带天桥时，听到二次皮带地坑有异常声音，于是下到二次皮带地坑进行查看。
在地坑行走过程中杨荣仰面头向西摔倒，右脚卡在了辊筒南侧边缘与轴承座钢架之间的缝隙中，此时，转动的辊筒轴将右脚裤口挂住（白色帆布服），辊筒轴卷着劳保裤继续向轴心方向扯动右腿，杨荣用力拽右腿的劳保裤，最终将劳保裤从大腿部位扯开，杨荣将右脚从轴承座钢架之间的缝隙中抽离开，并用手机向组长马学军求助。3:10组长马学军接到杨荣**，但未听清通话内容，于是走出值班室进行查看，经过皮带天桥时，发现地坑内的杨荣，马学军立即下到皮带坑，将杨荣从皮带坑背至**室，同时向车间副主任陈富强汇报。
陈富强通知武荣协助马学军用电动车将杨荣送往大门口，并将伤者抬到马学军的私家车上，送往青铜峡市人民医院进行检查、**，青铜峡市人民医院诊断小腿胫骨、腓骨骨折。
事故现场**：
二、事故原因。
一）直接原因。
杨荣未遵守350ka电解车间《残极厂房清理皮带坑安全管理规定》第二条“作业人员进入地坑前必须停系统”和第四条“进入地坑时必须两人作业，一人进行清理作业，一人进行现场监护”的规定，杨荣在未停系统、没有监护人的情况下独自进入地坑检查设备异常情况，行走过程中摔倒，导致事故发生。
二）间接原因。
1.350ka车间安全生产责任制落实不到位。对落实分公司2024年12月3日安全生产责任制“约谈”内容整改要求不彻底，没有全面排查到皮带输送机缺少安全防护装置。
2.350ka电解车间对残极清理系统危害辨识及风险评估工作不充分，对输送传动设备防护设施的安装还存在漏洞。
3.针对青铜峡分公司发生的“4.17”业务外包事故、蒙东能源发生的“12.22”残极倾倒事故整改不彻底。
4.350ka电解车间对生产现场设备、环境出现变化时存在的风险未得到充分的重视并制定安全保障方案；车间管理人员对输送皮带漏料严重问题没有从根本上治理，造成员工必须频繁下地坑进行清料作业，使员工作业处于风险之中。
5.350ka电解车间制定《残极厂房清理皮带坑安全管理规定》时，对员工为什么会频繁下地坑、皮带为什么会漏料严重没有从根本上查找原因、解决问题，车间设备管理不到位。
6.350ka电解车间“反违章”工作执行不到位，尤其缺少装置类违章的查处，没有发挥管理人员的作用。对违章检查、纠正治理不及时，违章现象未得到有效控制。
7．分公司生产技术部设备设施隐患排查不到位，对现场存在设备缺陷排查不彻底。
8.分公司安全与环境保护监察部安全监督职责履行不到位，隐患排查不细，员工违章行为没有得到有效控制。
三、事故曝露出的问题。
1）车间管理人员未深刻吸取类似事故事件的教训，对各类事故整改要求在现场管理中没有引起足够的重视，风险辨识和隐患排查整改不彻底，留有死角。
2）车间安全培训教育不到位。班组员工教育培训效果不好，对员工掌握安全管理规定的有效性未进行验证，致使员工未执行安全管理规定。
三）车间在事故发生后的应急救治不到位。事发后没有按照事故救援预案相关要求进行事故救援，而是私自用电动车和私家车将伤者送往青铜峡市人民医院，现场急救规定形同虚设；管理人员未能第一时间联系专业医护人员对伤者进行伤害判断及医护，未深刻认识长距离运送伤者救治不当可能出现的二次伤害，对受伤人员要在最短的时间内得到救治的原则执行不到位。
四）事故汇报制度形同虚设。事故发生后没有第一时间向分公司值班领导和主管领导进行汇报。车间管理人员对事故事态的认识高度存在严重不足。
四、事故整改措施和要求。
1）立即在全公司范围内进行通报，各单位利用班前班后会向员工传达学习，吸取教训，对照整改，严防类似事故的发生。
2）立即对输送皮带的隐患进行整改。在皮带下料口安装皮带牙，防止漏料；在皮带输送机尾部传动部位加装防护网；更换皮带输送机损坏的托辊；在皮带坑入口两侧加装梯子和栅栏门，并进行锁死管理；坑道内重新设计安装照明；在坑道口栅栏门上设置安全警示标志牌；恢复皮带输送机急停开关；车间重新修改进入坑道安全管理规定并进行评审。
三）分公司经理牵头，，问题汇总后由责任区域分管经理签字下发各车间整改，安监部监督整改完成情况。
四）分公司生技部组织，以专业小组的形式对所管理区域的输送设备进行排查，从人的不安全行为、物的不安全状态、技术和管理等方面的缺陷，全面进行隐患排查，制订整改防范措施并传达到每一位员工，使他们心中有数，对不具备安全条件或工作准备不充分的要立即整改。
五）分公司组织对350ka电解车间进行安全生产责任制尽职督察，对类似事故整改要求及车间各级管理人员安全生产责任制分解落实进行督察。以专业小组的形式对各车间、各区域现场设备设施实际情况逐一排查，确保全覆盖。
六）350ka电解车间结合本次事故开展一次全面的设备隐患排查工作，将排查和整改情况报生产技术部备案。
七）在分公司范围内开展事故整改措施的检查验证。各单位要对案例原因剖析、隐患整改落实的情况，要体现到具体工作中，做到“吃一堑、长一智”，深入开展现场风险辨识与治理工作。
八）分公司各单位对照本次事故的整改要求，认真吸取教训，继续深入开展“反违章”活动，坚决落实“反违章”管理考核标准，保持对违章行为的高压态势，有效遏制违章行为。
案例二：青铜峡分公司阳极牵引车撞墙事件报告。
一、事件经过。
2024年3月15日13:00点左右，任学义驾驶wlb-206#牵引车向九厂房一区大号槽托运破碎料，当车辆行驶到九厂房二通廊时，看到九厂房一区正在正在进行出铝作业，只能将料盘暂时放在九厂房二区小号槽西侧。任学义在驾驶车辆行驶过程中注意不集中，当发现车辆与墙体只有15米左右的距离时，采取倒档进行紧急制动，由于阳极牵引车为无极变速，车辆瞬间不能制动倒车，最终车辆因惯性继续向前滑行，撞到了九厂房二通廊北侧的墙体上，造成九厂房二通廊北侧的墙体倒塌，车辆没有造成损坏。
事故发生后，运输二车间值班主任马涛、班长曾晓伟赶到事故现场，班长曾晓伟对wlb-206#牵引车的制动系统进行了检查，并上车试车，确认刹车正常，随后将料盘放下，将车开回车间。
现场**：二、事件原因。
一）直接原因。
任学义操作wlb-206#阳极牵引车行驶过程中注意不集中，当发现车辆与墙体只有15米左右的距离时，采取倒档进行紧急制动，由于阳极牵引车为无极变速，车辆瞬间不能制动倒车，造成wlb-206#阳极牵引车车头撞上九厂房二通廊北侧墙体，造成墙体倒塌。
二）间接原因。
1.运输二驾驶员安全监管不严，驾驶员违反安全操作规程，未遵守在电解厂房内提前减速、限速慢行、保持车距等安全管理要求；车间对驾驶员安全培训不到位，驾驶员应急处理能力不强。
2.运输二车间车辆安全操作规程不完善，对运输作业安全风险辨识不全，未能针对不同作业区域特点制订相应安全管理要求。
三、整改措施。
一）在分公司范围内进行通报，各单位利用班前班后会向驾驶员传达学习，吸取教训，并对车辆驾驶员的安全驾驶情况进行检查，严防类似事故的发生。
二）运输二车间重新梳理操作规程。做好操作规程的修订、更新和组织员工学习培训工作。
三）运输二车间加强班组、员工安全管理，严格执行安全考核制度，抓好现场车辆安全操作的检查、监督，坚决遏制违章行为。落实班长、组长班前、班中巡查制度，建立员工违章记录登记，对有习惯性违章的驾驶人员重点监控，严肃处理违章人员。
四）运输二车间要进一步落实车辆出车前的确认检查，本着谁开车、谁检查、谁确认的原则，确保车辆性能完好。在作业过程中发现车辆有问题时，及时报修，车辆修复后，驾驶员要在修理工的监督下进行试车，试车后确认车辆状况完好，驾驶员要在检修工作票上签字确认后，方可出车作业。
五）运输二车间要加强驾驶员的驾驶技能的培训，提高驾驶员在发生紧急情况时的应急处置能力。
六）运输二车间要关注驾驶员的操作行为，对不适应驾驶员岗位的人员，要进行排查摸底，及时调整。
七）运输二车间定期开展车辆状况检查，尤其是车辆的制动和转向系统。
八）各单位要落实车辆交叉作业的安全控制措施，同时加强员工的培训教育，做到人员与移动车辆保持3米的原则。
案例三：青铜峡分公司渣箱挤脚事件。
一、事件经过。
2024年2月4日17:50分左右，铸造一车间三区6063圆铸锭178mm厂房运行四班锯切工杜五堂根据班长工作安排，指挥天车工余学龙吊运1#锯床处的渣箱（渣箱装有6063圆铸锭锯切头），渣箱吊运到2#保温炉炉台后，杜五堂发现渣箱未放正，且渣箱压在炉台精炼管上，杜五堂指挥天车工操作副钩上升约15cm左右，同时指挥天车小车向北侧移动，在移动过程中，造成渣箱摆动，杜五堂上前双手扶住吊运渣箱的钢丝绳稳定摆动的渣箱，摆动的渣箱挤到杜五堂左脚脚面，并造成杜五堂摔倒。当班员工韩立峰发现后，立即将杜五堂背到**室，并送往厂医院进行就医，18:
20分左右外科医生初步诊断左脚脚背淤血且脚踝处表皮外伤。
2024年事故案例汇编一
第一期 本部各部门 所属各单位 今年上半年，公司发生多起安全生产事故和不安全事件。为使广大员工深刻吸取事故教训，加强自我保护，防范事故发生，特做如下要求 1.组织员工学习事故案例，结合岗位实际开展讨论，做到 举一反三 进一步查找岗位和操作过程中存在的危害，消除事故隐患，防范同类事故重 生。2.即将进...
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