9月24日大唐湘潭发电有限责任公司。
#4发电机检修过程中人身**事故情况报告。
9月24日大唐湘潭发电有限责任公司#4机组c级检修作业现场发生了一起人身**事故，造成湘潭飞宏实业公司机电安装维修分公司（以下简称飞宏机修）一名劳务派遣员工死亡、一名飞宏机修员工受伤。
一、简要经过。
9月17日23:34，#4机组根据调度命令停机。9月20日，发电机气体置换完成，压缩空气纯度合格，压力0.14mpa。
9月23日14:55，飞宏机修电气一班电气一种工作票7310465201109230005“#4发电机本体及其附属设备、340开关检修（20kv）”许可开工，工作票签发人陈湘桂，点检签发人唐旭，工作负责人吴庆德，工作许可人李翔，批准工作结束时间2024年10月5日23:00。
9月24日上午，飞宏机修工作负责人吴庆德安排工作班成员莫崇智（飞宏机修员工）、李义辉（男，2024年9月28日出生，金丰人力资源公司劳务派遣员工）在6.9m层脚手架上进行打开11m处的#4发电机励侧人孔门工作。
10:19左右，在人孔门（内径540）盖板（共有m20螺钉30个）的螺钉被拆除只剩下最上部相邻4个未被完全卸下时，受压缩空气作用（查dcs，内部压力为0.12mpa），4个剩余螺钉失效（其中1个被折断，1个外观弯曲，另2个外观基本完好），盖板冲开脱落，致使蹲在盖板处作业的李义辉受气压冲击，头部碰到身后油管，造成脑后侧受伤，旁边监护的莫崇智在躲避过程中受擦伤。
此时正在6.9m层附近进行其他检修作业的柯汉章等人听到响声后立即赶至现场，发现莫崇智从脚手架上独自下来，并告知脚手架上有人受伤，爬上脚手架发现李义辉趴在脚手架平台的上，后脑有淤血，立即拨打120（时间为10:25），并向厂部领导汇报。
10:36左右，120赶到对李义辉进行现场紧急救护后送往湘潭市第三人民医院救治，经医院抢救无效死亡；莫崇智送往湘潭市第一人民医院，经全身ct检查无内伤，舌头咬伤，手肘、腿部多处擦伤，无生命危险。
二、初步原因分析。
一）直接原因。
1．松动盖板螺钉的现场作业人员工作时，没有戴安全帽（事后现场斟查时，发现其安全帽安放在左手边一个夹缝处），头部碰到身后油管，造成脑后侧受伤致死。
2．作业人员在打开人孔门作业时，未按照检修工艺规程，先松动所有螺钉，然后顶松盖板，使盖板与出线罩外壳完全脱离后，再对称逐个拆除的方法，而是将其沿圆周方向一次性依次拆除，当剩4个螺钉时盖板被冲出（根据现场情况分析，只有2个螺钉受力）。
3．在4号发电机内仍存有0.12mp a压缩空气及发电机人孔盖板带压情况下，进行拆除作业。
二）间接原因。
1．本次作业现场调用的标准工作票不合格。工作票的安全措施不满足工作内容所必须的安全基本要求，工作票安全措施只涉及电气措施，未考虑氢、油、水、气系统的安全要求。
2、工作票签发人、点检签发人、工作负责人及工作许可人均未发现工作票不合格的问题。
3．飞宏公司的现场监督人员未能及时纠正违反检修工艺规程和拆卸螺钉的行动，没有及时纠正不系戴安全帽作业的行为。
三、暴露的问题。
1.在集团公司、分公司深入开展“四查一改”活动、安全生产整顿一百天关键时期、分公司年中安监工作会议刚刚结束之际，发生了此次人身**事故，暴露出我们吸取集团公司系统内几起人身**事故教训不力，安全管理工作开展不扎实、不细致，存在死角。
2.现场两票基础管理工作不到位。对标准票的编制、入库和现场两票的动态管理存在漏洞。
尤其对电气工作必须采取的安全措施存在误区，习惯性地认为电气检修工作只需考虑防止突然来电的危险隐患，没有考虑发电机本体检修时相关氢、油、水、气（co2和压缩空气）系统方面应采取的措施。
3. 检修作业前的“三讲一落实”开展不到位，作业前讲风险、讲措施和抓落实环节流于形式，工作票对应的危险点控制措施票上的危险点分析不到位，没有对发电机内部是否已消压的危险点进行分析，制定控制措施并落实。
4.安全生产队伍技术培训不落实。设备管理人员、运行人员、检修人员业务水平不高，特别是外委单位的劳务派遣人员素质不高，不具备自我保护能力及基本安全技能。
四、整改措施。
1.认真吸取“9.24”人身**事故教训，公司各级领导要深入基层、深入一线，要以如履薄冰、如临深渊、如坐针毡的态度，切实加强对安全生产的掌控能力，坚决扼制公司当前安全生产的被动局面，杜绝人身**事故的再次发生。
2.深刻反思公司开展“四查一改”活动中存在的问题，继续推进“四查一改”活动，将“四查一改”活动与创建本质安全型企业、季节性和日常性安全检查、工作任务督办、三讲一落实、两票标准化执行、二十五项反措落实相结合，使“四查一改”活动规范化、常态化。
3.严格执行集团公司两票使用和管理标准，分公司两票管理规定和两票实施细则，分专业立即成立标准票清查工作小组，12月31日前完成已有标准票库的全面清查，重点完善集中检修的系统工作票。
4.认真开展班组层面和作业层面的“三讲一落实”活动，切实提高各级人员危险点的辨识能力，确保做到领导带头讲、人人讲、一事一讲、现场讲，生产系统中层及以上管理人员参加“三讲一落实”的指导到位率达到100%，使“三讲一落实”真正落实到位。
5.进一步加强各级人员的培训工作，对设备管理人员、运行人员、检修人员制定针对性的培训计划，提高业务技能水平；全面开展外委单位劳务派遣人员的清查工作，加强外委单位劳务派遣人员的培训管理，使其具备相应的安全素质和专业技能。
二〇一一年九月二十五日。
公司汇报材料
公司汇报材料。尊敬的 市长 各位同仁 大家上午好！借此机会我代表 对公司生产运营情况做一简单汇报，不足之处望大家批评指正。自1984年8月创业至今，现已发展成为一家集塑料编织袋生产 金属铸造为一体的多元化民营企业。公司座落于 工业园区，占地面积6万多平方米，固定资产3000余万元。现有职工200余人...
公司汇报材料
一公司基本情况。蚌埠市大地交通工程监理咨询 成立于2011年2月，同年7月经省交通厅批准，取得公路工程丙级监理资质。目前共有职工23人，其中高级职称工程师3人，中级职称工程师18人 包括经济师会计师3人 6人拥有交通部监理资格证书，3人拥有省交通厅监理资格证书，6人经过省质监局监理培训。公司按照监理...
公司汇报材料
1 项目本月施工进度。2 楼 结构完3层以下二次结构砌筑 楼 二次结构完，屋面完。5 楼地下室结构完。8 楼 3层竖向结构。10 楼 3层结构完。1 车库 地下墙体完。22 楼 1段基础底板完。13 楼 10层顶板砼。14 楼 结构完，2层以下二次结构砌筑。17 楼 结构完，屋面防水施工，5层以下二...