慢性胃炎。
一)**。1. 幽门螺杆菌hp感染是慢性胃炎最主要的**，hp能长期定居于胃窦粘膜小凹，分解尿素产生nh3，还有vaga蛋白，损伤上皮细胞，细胞毒素相关基因蛋白引起炎症反应。
2. 自身免疫壁细胞损伤后，能作为自身抗原刺激机体产生壁细胞抗体和内因子抗体，致壁细胞减少，胃酸分泌减少，维生素b12吸收不良导致恶性贫血。
3. 十二指肠液反流，幽门括约肌松弛为原因之一，反流液能削弱粘膜屏障功能。另外，考生应注意胆汁反流性胃炎的定义和常见部位。
4. 其他因素。
二)临床分类。
慢性胃炎为常见病，随年龄增长发病率升高。
1. 慢性胃窦炎(b型胃炎)常见，绝大多数由hp感染所引起。
2. 慢性胃体炎(a型胃炎)少见，主要由自身免疫反应引起。病变主要是胃体和胃窦，本型常有遗传因素参与发病。
三)临床表现。
病程迁延多无明显症状，部分有消化不良的表现。(1)有上腹饱胀不适，以进餐后加重，(2)无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感，食欲不振、恶心、呕吐等。 (3)少数可有上消化道出血表现，一般为少量出血，a型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血。
典型恶性贫血可出现舌炎，舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别在两足。
四)诊断。确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。常用辅助检查有：
（1） 胃液分析：a型胃酸缺乏。b 型不影响胃酸分泌。
（2） 血清学。（3） hp检测，可做hp抗体测定。（4） 维生素b12吸收试验。
五)a型胃炎和b型胃炎鉴别要点(重要考点)
1. a型胃炎均有胃酸缺乏，b型胃炎不影响胃酸分泌，有时反而增多，若g细胞大量丢失，则胃酸分泌可降低。
2. a型胃炎血清中促胃液素水平明显升高。可测得抗壁细胞抗体(约90％)和抗内因子抗体(约75％)，维生素b12明显缺乏，常有恶性贫血。
b型胃炎时，g细胞的破坏程度决定血清促胃液素下降水平。血清中亦可有抗壁细胞抗体的存在(约30％)，但滴度低。
六)**。对hp(幽门螺虷菌)感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予****。以胶体铋剂为基础和以质子泵抑制剂为基础的两大类，即一种胶体铋剂或一种质子泵抑制剂再加上若干种抗菌药物进行**。
对未能检出hp的慢性胃炎，如因非甾体抗炎药引起，应即停服并用抗酸药或硫糖铝等来**；因胆汁反流，可用铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶、硫糖铝来吸附。有胃动力学的改变，可服多潘立酮(domperidone)或西沙必利(cisapride)作对症处理。有烟酒嗜好者，应嘱戒除。
另外，多吃新鲜蔬菜、水果，少吃烟薰、腌制食品，有助于疾病**。b型萎缩性胃炎不宜吃醋类酸性食品。
a型胃炎无特异**。有恶性贫血时，注射维生素b12后可很快获得纠正。
胃食管反流病和食管癌。
一、胃食管反流病（gero,gastroesophageal,reflexdisease）胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。临床分反流性食管炎和内镜阴性的胃食管反流病，我国发病率低于西方国家。
一)**。胃食管反流病是多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。
1. 食管抗反流屏障。
1)les和les压：les是食管末端3~4cm长的环形括约肌，正常人静息时此括约肌压力(les压)为为一高压带，防止胃内容物进入食管。食物、药物如钙通通阻带剂，地西泮等、腹内压增高、胃内压增高均可影响les压相应降低而导致胃食管反流。
2)一过性les松弛，tifsr(transit lower esophageal sphincter relaxation)是引起胃食管反流的主要原因。
3)裂孔疝，可因加重返流并降低食管对酸的清除致病。
2. 食管酸清除正常情况下，容量清除是食管廓清的主要方式，如反流物反流，则刺激食管引起继发蠕动，减少食管内酸性物质容量。
3. 食管粘膜防御食管粘膜对反流物有防御作用，称为食管粘膜组织抵抗力。
4. 胃排空延迟可促进胃内容物食管反流。
二)临床表现。
1. 烧心和反酸烧心是指胸骨后剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重。反酸常伴有烧心。
2. 吞咽困难和吞咽痛食管功能紊乱引起者，呈间歇性；食管狭窄引起者、持续加重。严重食管炎或食管溃疡伴吞咽疼痛。
3. 胸骨后痛疼痛发生在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。
4. 其他癔球症（定义考生要牢记，名词解释），咽喉炎、声嘶。反流物吸入气管，肺可反**生肺炎。
三)并发症。
1. 上消化道出血可有呕血和(或)黑粪，每日出血超过50ml，可出现黑便。
2. 食管狭窄是严重食管炎表现，纤维组织增生，瘢痕狭窄，严重影响功能。
3. barrett 食管(重要的名词解释)在食管粘膜修复过程中，鳞状上皮被柱状上皮取代称之为barrett食管。barrett食管可发生消化性溃疡，又称 barrett溃疡。
barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30~50倍。
四)诊断与鉴别诊断。
1. 诊断应基于：有明显的反流症状；内镜下可能有反流性食管炎的表现。内镜为诊断反流性食管类最准确方法（内镜检查的分级标准考生要记忆）；过多胃食管反流的客观证据。
2.鉴别：其他**的食管炎，心源性胸痛，消化性溃疡，消化不良，胆道疾病，食管动力疾病等。
五)**。1. 一般**为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高15~20cm，以患者感觉舒适为度。
睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床，减少增高腹压的因素。少食使les压降低的食物。
2. 药物**
1)h2受体拮抗剂：如西米替丁，雷尼替丁等。能减少24小时胃酸分泌，不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，适用于轻、中症患者。
2)促胃肠动力药。增加les压力，改善食管蠕动，促进胃排空。
3)质子泵抑制剂。如奥美拉唑等，抑酸作用强，适用于症状重，有严重食管炎的患者。
4)抗酸药。仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。
3. 抗反流手术**，手术指征考生要牢记。
4. 并发症的**。
1)食管狭窄，多数内镜下食管扩张，少数需手术。
2)barrett食管，积极药物**基础病变是预防barrett发生和进展的重要措施。
二、食管癌。
食管癌(carcinoma of the esophagus)是常见的恶性肿瘤。食管癌的世界调整死亡率以中国为最高，男性食管癌列为恶性肿瘤死亡的第二位，仅次于胃癌；女性食管癌则占第三位，次于胃癌和宫颈癌。
一）**：1.饮食因素与食管慢性刺激一般认为食物粗糙、质硬，进食过烫、过快，饮用浓茶、烈酒，摄食辣椒、蒜、醋等刺激性食物及吸烟等可能和食管癌的发生有关。
缺乏营养、动物蛋白质、脂肪、新鲜蔬菜与水果等，维生素a、c、e、核黄素、烟酸摄入不足也有利于食管癌的发生。某些食管病变如食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病、食管憩室、食管裂孔疝等的食管癌发病率较高。
2.亚硝胺及其前体亚硝胺是已被公认的一种化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或**铵等普遍存在于食管癌高发区人民的食物、饮水中。这些前体在胃内酸性条件下，合成亚硝基化合物，成为体内亚硝胺的主要**，特别是在维生素c摄入不足情况下，因这种维生素具有抗氧化作用而可阻断亚硝胺合成，故更有利于体内亚硝胺的积聚。
另一方面，当地居民喜食霉变食物，如酸菜、萝卜干、豆酱、薯干、玉米面等，食物中的真菌如串珠镰刀菌等可使上述前体转化为亚硝胺，且已检出酸菜等酶变食物中含有苯并芘、多环芳香烃、roussin红甲酯等，均已证实为致癌物。真菌还能分解食物的蛋白质而增加二级铵含量，从而提供更多前体来合成亚硝胺。
3.微量元素食管癌高发区水土中的钼、硒、锌、镁、钴、锰等微量元素含量偏低，调查证明食管癌高发区土壤缺钼，已受到更多重视，因为钼是硝酸盐还原酶及一些氧化酶的结构成分，缺钼时植物中硝酸盐积聚，则可增加食物中的亚硝胺前体；此外，由于铜对钼有生理拮抗作用，如果铜和钼的比例增高，则可使缺钼的影响更明显。另据食管癌高发区居民头发硒含量调查，发现明显低于低发区，认为硒是某些酶生成不可缺少的元素，能催化致癌物代谢，从而有抑癌作用，硒缺乏可为食管癌发病条件之一。
研究还发现缺锌引起食管上皮角化，可增加亚硝胺致癌的发生率。
4.遗传因素本病有阳性家族史者达27％～61％。这种家族聚集现象除上述环境因素外，遗传易感性问题已引起重视。遗传因素在食管癌的发病中占有一定地位。
二）病理食管鳞状上皮细胞增生和食管癌的关系密切。食管癌的发生由基底层开始，上皮细胞增生或不典型增生可进而发展为原位癌。食管癌高发区食管上皮增生的发生率高，食管上皮增生特别是不典型增生为食管癌前病变。
食管癌的发生部位以中段为最多，下段次之，上段最少，部分的食管下段癌肿由胃贲门癌延伸所致，常和食管下段原位癌在临床上不易区别，故又称食管贲门癌。
1.病理分期据2023年全国食管癌防治会议制订的临床病理分期标准，食管癌分为早、中、晚三期。早期指癌病变大小在3cm以下，范围仅限于粘膜或粘膜下层；其中仅限粘膜层的原位癌称为0期，已侵及粘膜下层者为i期。
中期病变长度在3～5cm，已涉及肌层或局部有淋巴结转移；其中又可分为ⅱ期与ⅲ期，ⅱ期指病变侵犯肌层，但无局部淋巴结转移，ⅲ期系病变侵犯全肌层或有食管外浸润，并有局部淋巴结转移。晚期病变在5cm以上，有远处转移，又称为ⅳ期。
2.病理形态早期食管癌一般根据食管镜或手术切除标本所见，分为四型：①隐伏型：
是食管癌的最早期发现，仅见食管局部粘膜光泽较差，稍呈潮红，或伴细颗粒状，本型多经脱落细胞学普查发现，易在食管镜检查中被遗漏；②糜烂型：粘膜有局部糜烂，边缘清楚，呈不规则地图样，糜烂面红色，有细颗粒状；③斑块型：粘膜有色泽灰白的局部扁平隆起，有时伴随糜烂；④乳头型：
病变呈结节、乳头或息肉状。以上各型以②与③型为较多见。
中晚期食管癌的病理形态也分为四型：①髓质型癌瘤呈坡状隆起，侵及食管壁各层及其周围组织，切面色灰白如脑髓，可伴有溃疡，本型多见，恶性程度最高；②蕈伞型：癌瘤呈圆形或椭圆形，向食管腔内生长，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好；③溃疡型：
主要为较深的溃疡，边缘稍隆起，多不引起食管梗阻；④缩窄型：癌瘤呈环形生长，质硬，涉及食管全周径，引起食管梗阻。
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