一、病区标本采集及交接制度。
1、**应掌握血液、尿液、粪便等标本的正确留取方法。
2、采集标本严格遵医嘱执行。
3、遵医嘱打印所采集标本的检验项目条形码粘贴在相应容器上。
4、标本采集前认真执行查对制度，医嘱、检验单和采集容器及项目条形码逐项核对无误后，方可执行。
5、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。
6、采取血样标本时，必须两人核对后抽取并签名。
7、各标本采集、留取后**应在检验样本交接登记本上逐项登记并签名，对各标本进行再次查对。
8、检验科工作人员每日对病房各样本及时收取，与**当面核对交接无误，在检验样本交接登记本上签名确认。
二、患者身份识别制度。
1、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项**、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
3、完善并落实各科室之间（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房）护理关键流程中的患者识别措施、交接程序与记录。
4、所有住院患者均要佩戴“腕带”，监护室新生儿及产房、产科新生儿实施双腕带管理，并在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，确认患者身份。
5、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
6、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、过敏史、手术部位等信息。
7、患者使用腕带时松紧度应适宜，保证患者的舒适，并保持患者**完整无破损。
8、病区收治三无（无姓名、无单位、无家属）患者后，视患者情况对其进行身份识别。如遇清醒有自主能力的患者，可根据其口述情况采集信息，将其基本信息上报至卫生行政部门、公安部门等确认其身份并联系其家属，待其家属到来后再详细登记；如遇意识不清、老年痴呆、昏迷等无自主能力的患者，需积极救治，并在护理病历上详细记录，待患者病情稳定后，与患者沟通采集信息将其基本信息逐级上报有关部门对其进行身份确认，联系其家属，待家属到来后再详细登记。
9、三无患者收治后必须为其佩戴腕带，有两位值班人员共同核实后，值班**逐项填写腕带内容。如遇清醒患者可根据其口述情况填写姓名、年龄、药物过敏史。如遇危重、昏迷患者可在姓名栏内填写“无名氏”，若同时收治多名可依次在姓名栏内填写“无名氏a、无名氏b ”等，年龄、药物过敏栏内填写为空白。
10、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。
三、护理会诊制度。
1、凡属复杂、疑难或跨科室、跨专业的护理问题和护理操作技术，如难免压疮、深度压疮、picc管道维护、静脉穿刺困难、呼吸机应用护理、疑难病例护理、特殊专科护理等均可申请护理会诊。
2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任**提出，**长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到申请单后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。
3、科内会诊，由责任**提出，**长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任**负责汇总会诊意见。
4、全院会诊者，由护理部组织，申请科室责任**负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
5、专科或疑难病例会诊，被邀请参加会诊人员原则上应由与要求会诊相关专业疾病的副主任护师以上人员参加，或由被邀请科室**长指派人员承担。
6、伤口、造口会诊的患者由伤口造口专科小组核心成员负责会诊。
7、picc置管及导管维护会诊的患者由picc专科小组核心成员负责会诊。
8、会诊地点常规设在申请科室。
9、护理会诊记录单记录完整入患者病历保存。
四、护理不良事件报告制度。
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元应认真制定防范处理护理不良事件发生的预案，预防其发生；并建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
3、发生护理不良事件后，要及**估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
4、发生护理不良事件后，当事人应立即报告值班医师、病区**长和科主任，由病区**长报科**长，科**长报护理部，并呈交书面报表。
5、各临床科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由当事人登记发生不良事件的经过、原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。**长负责组织对事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生的护理缺陷进行调查定性，分析相关管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，提出改进意见或方案，并将讨论结果、改进意见或方案呈交科**长。
6、科**长针对临床科室处理意见或方案组织大科二级质控人员进行讨论，提出建设性意见和建议，一周内报送护理部。
7、护理部对发生的护理不良事件，组织医院护理质量管理委员会成员对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
8、发生不良事件的科室，**长在对发生的原因、影响因素及管理等各个环节认真分析及制订改进措施的同时，应跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
9、发生护理不良事件的科室或个人，如有意隐瞒不报者，视情节轻重给予严肃处理。
附件1：护理不良事件管理规定。
1、护理不良事件定义：护理不良事件指在护理工作中，未预计到、不可**或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理地对待护理缺陷，现以护理不良事件来进行表述。
2、护理不良事件包括给药错误、识别患者错误、输血错误、输液反应、病情观察汇报不及时丧失抢救时机、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落∕拔出、误吸∕窒息、药物外渗、烫伤∕烧伤、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害、患者约束事件、体腔遗留异物、咬破体温计、护患沟通不良、火灾、蓄意破坏、医疗器械故障等。
3、护理不良事件的分类：根据护理不良事件发生的原因，分为三类。
类（意外事件）：指护理行为虽然在客观上造成了不良结果，但不是出于护理人员的故意或者过失，而是处于不能抗拒或者不能预见的原因引起的。
类（护理差错）：指由于护理人员自身原因或技术原因导致。根据有无不良后果分为一般差错和严重差错。
未给患者造成不良后果的差错为一般差错；给患者造成不良后果，但未构成护理事故的差错为严重差错。
类（护理事故）：护理人员工作失职或严重违反操作规程，造成患者死亡或严重的人身损害者。
4、根据护理不良事件对患者造成影响的严重程度，分为七级。
0级：接近失误，错误虽发生了，但在到达患者之前被发现并得到纠正。
1级：错误已发生在患者身上，但未造成不良伤害。
2级：给患者造成轻微痛苦，没有延长**时间或增加了不必要的经济负担。
3级：给患者造成了一定痛苦，延长**时间或增加了不必要的经济负担。
4级：给患者造成了严重伤害，需要提升护理级别，和（或）采取紧急抢救措施。
5级：给患者造成永久性伤害。
6级：造成患者死亡。
5、护理不良事故定性标准：
类（意外事件）
类（护理一般差错：0级-2级；护理严重差错：3级）
类（护理事故）：4级-6级。
6、护理不良事件上报范围：
所有发生的护理不良事件均要按时间、按要求进行上报。
可疑即报：凡值班**不能排除事件的发生和护理行为无关即报。
濒临事件上报：有些事件虽然当时未对患者造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也要上报。
7、护理不良事件上报程序及时限：
0-2级：发现人需在12h内上报病区**长，病区**长需在5个工作日内填报护理不良事件报告表，上报至科**长，经科**长核实后每月25日之前上报护理部。
3级：发现人需立即上报病区**长，病区**长需在2h内口头上报科**长。在24h内予以核实并协助调查处理，每月25日之前上报护理部。
4-6级：发现人需立即上报病区**长、科主任或总值班人员，及时采取有效措施，将损害降至最低，必要时组织人员进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务部、护理部、维权部等相关部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《平煤神马医疗集团总医院护理不良事件报告表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。根据事件处理和发展情况，及时补充修正相关内容。
8、结果分析。
护理不良事件上报后，由护理部组织由多科室、多专业护理人员组成的护理质量管理委员会，每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，给予警示，防范于未然。
9、免罚及奖励。
发生护理事故由维权部依据《医疗事故处理条例》相关条款进行处理。
对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量管理委员会讨论后，视情节轻重给予减轻或免于处罚。
对护理不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
对主动上报护理不良事件的非责任**给予奖励。
10、护理人员主动报告激励机制：
护理不良事件发生后按《护理不良事件上报管理制度》上报程序上报，未及时上报扣科室绩效考核分1分，无分析、处理意见、防范改进措施各扣0.5分，如隐瞒不报扣科室绩效考核分2分。
护理不良事件按规定及时上报，有原因分析、有处理意见及防范改进措施不扣分。
对主动上报护理不良事件的非责任**给予奖励考核分1分。
对护理不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励考核分1分。
11、护理不良事件报告途径
书面报告。发生不良事件后，病区**长根据《护理不良事件上报制度》，及时填写《护理不良事件报告表》，送至护理部。
院内oa网络报告，填写《护理不良事件报告表》，由oa网络发至护理部oa网络中。
紧急**报告。仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况下使用。
附件2：护理不良事件防范措施。
1、护理人员必须熟知各项医疗规章制度，严格遵守各项操作规程。
2、在进行各项护理技术操作中，认真执行三查七对制度，严格无菌操作，不得玩忽职守。
3、各级护理人员要坚守岗位，认真遵守岗位责任制，随时巡视病房，密切观察病情，及时发现处理问题。
4、做好安全护理，杜绝坠床、烫伤等意外伤害的发生。
5、对重症病人和新生儿加强护理，预防并发症的发生，认真进行床头交**，并及时准确记录。
护理部制度培训计划
2013年核心制度及应急预案培训计划。交 制度输血查对制度分级护理制度查对制度。张翠英主管护师申维莉申维莉。杨丽。董淑萍。备注。1月。非惩罚性护理不良事件上报制度2月。不良事件上报制度病区管理制度 抢救工作制度 3月给药及药品管理制度。突发公共事件的应急预案灭火疏散 停电应急预案。护理质量管理 查房...
护理部工作制度
新 护理部工作制度 年 月1日制定 1 在主管院长领导下负责全院护理工作，实行护理部主任 长二级垂直管理制。2 实行目标管理，根据医院工作计划，制订全院护理工作计划 管理目标，并组织落实，定期总结。3 建立健全各项护理管理制度 疾病护理常规 护理技术操作规范及岗位职责，定期对护理人员岗位技术能力进行...
2023年护理部工作计划 外科护理部工作计划
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