2023年西医综合内科学考点笔记：心律失常。
考试要求。心律失常的分类及发病机制。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的**、临床表现、诊断(包括心电图诊断)和**(包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用)。
复习要点。一、心脏电生理基础。
《心律失常》这部分内容，既是考试重点，又是难点。许多同学复习时，就是死记硬背，结果效果很差，考试时面对变化多端的考题，只能靠猜！实际上，本章内容有很多规律性的东西，只要理解，就容易解题。
下面将有关的知识点。归纳总结如下。
正常情况下，窦房结是心脏的起搏点。冲动从窦房结一结间束（分前、中、后束）一房室结一希氏束一束支（分左、右束支，左束支又分前支和后支）一浦肯野纤维一心室。
这种先后有序的电激动的传播，引起了一系列电位变化，形成了心电图上相应的波形（见右上图）。尤其要记住心电传导的部位与各波形对应的关系，即弄清波形产生的原理，这是推导各类心律失常心电图表现的基础。各种波形的临床意义及解题中需要记忆的正常值见下表。
二、心律失常的分类及发病机制。
1．心律失常的分类。
2．心律失常发生机制。
（1）冲动形成异常自律性异常和触发活动，都可导致冲动异常发放。
（2）冲动传导异常折返是快速心律失常的最常见发生机制。产生折返的基本条件是传导异常。冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。
传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称病理性传导阻滞。
三、期前收缩。
期前收缩也称过早搏动，简称早搏。是最常见的心律失常之一，发生率仅次于窦性心律失常。分房早、室早及房室交界性早搏，其中以室早最常见。
为明确区分窦性p波及非窦性p波，此处特意将后者称为p′波，5～7版内科学并无p′写法。
1．三种期前收缩的比较。
①早簿搏均起源于窦房结外，故3种早搏均无窦性p波。
②异常起搏点越高，p′波与窦性p波差异越小。房早、交界早均可出现p′波，室早由于有房室阻隔，很少出现逆行p′波。
③房早和交界性早搏的qrs波由p′波引起，故与窦性qrs相比较：当未发生室内差异性传导时qrs可无变化；当发生室内差异时，qrs有形态变化。
④室早—一由于异常激动点低，会出现典型的宽大畸形的qrs波。
⑤关于代偿间歇的原因教科书上已讲得很透彻。由于篇幅所限，不可能一一讲到，希望同学们照此思路，对照鉴别表牢牢记住。
2．室性期前收缩的类型。
（1）室早二联律指每个窦性搏动后跟随1个室性期前收缩。
（2）室早三联律指每两个正常搏动后出现l个室性期前收缩。
（3）成对室早指连续发生两个室性期前收缩。
（4）室性心动过速指连续3个或3个以上室性期前收缩。
（5）单形性室早指同一导联内，室性期前收缩形态相同。
（6）多形性室早或多源性室早指同一导联内，室性期前收缩形态不同。
3．室性并行心律。
心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：
①异位室性搏动与窦性搏动的配对问期不恒定；
②长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整数倍；
③当主导心律（如窦性心律）的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波。
四、心动过速。
是指窦房结或异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速心律（早搏连续出现3次或3次以上）。根据节律点发生部位的不同分为窦性、房性、交界性及室性心动过速。因房性和交界性过速的p′波不易区分，故将两者统称为室上性心动过速（室上速）。
1．特殊类型的室性心动过速。
（1）加速性心室自主节律。
也称缓慢型室速。心电图表现为：①连续发生3～10个起源于心室的qas波群，心率常为60～110次／分。
②心动过速的开始和终止呈渐进性。③由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，融合波常出现于心律失常的开始与终止时，心室夺获亦很常见。
（2）尖端扭转型室速尖端扭转。
是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时qrs波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转而得名。频率200～250次／分。qt间期＞0．5s，u波显著。
2．三种心动过速的比较。
五、扑动。六、颤动。
七、窦性停搏。
窦性停搏是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常pp间期显著长的间期内无p波发生，或p波与qrs波群均不出现，长的pp问期与基本的窦性pp间期无倍数关系。
八、房室传导阻滞。
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