慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案。
一、诊断：一)疾病诊断。
1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(gb／t16751．1——1997)。
2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996)及美国肾脏**会2023年制订的k／doqi“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南ⅱ，人民卫生出版社，2023年)。
症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；
体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；
经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(910merularfiltration rate，gfr)持续<60m1／min／1.73 m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。
二)病期诊断。
1．代偿期：肾单位受损超过50％(gfr50—80ml／min)，血肌酐维持在133一177umol／l，临床上无症状。
2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(gfr50—20ml／min)，血肌酐达186—442umoi／l，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
3．衰竭期：血肌酐升至451-707umoi／l，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。
4．尿毒症期：血肌酐达707umoi／l，肌酐清除率在10ml／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
三)证候诊断。
本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。
1．正虚诸证：
脾肾气虚证：
主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。
次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。
脾肾阳虚证：
主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。
次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。
气阴两虚证：
主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。
次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。
肝肾阴虚证：
主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。
次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。
阴阳两虚证：
主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。
次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。
2．邪实诸证：
湿浊证：主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。
次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。
湿热证：主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。
次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。
水气证：主证：全身浮肿，尿量少。
次证：心悸、气促，甚则不能平卧。
血瘀证：主证：面色晦暗，腰痛。
次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。
浊毒证：主证：恶心呕吐、口有氨味、纳呆、**搔痒、尿量少。
次症：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。
二、**方案：
一)辨证论治口服中药汤剂、中成药。
中医辨证**主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过3昧。医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。
1．正虚诸证。
1)脾肾气虚证。
治法：补脾益肾
推荐方药：香砂六君子汤加减。党参20g、北黄芪30g、白术15g、淮山药20g、茯苓15g、山萸肉12g、首乌15g、砂仁12g(后下)、陈皮15等。
中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。
2)脾肾阳虚证。
治法：温补脾肾。
推荐方药：实脾饮合肾气丸加减。白术15g、茯苓15g、党参20g、草果12g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、菟丝子20g等。
中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
3)气阴两虚证。
治法：益气养阴。
推荐方药：参芪地黄汤加减。北黄芪30g、山萸肉12g、太子参20g、熟地15g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮12g、首乌15g、菟丝子20g等。
中成药：肾炎**片、金水宝、百令胶囊等。
4)肝肾阴虚证。
治法：滋补肝肾。
推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉12g、熟地20g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮15g、女贞子12g、旱连草20g、白芍15g、泽泻15g、枸杞15g等。
中成药：金水宝、百令胶囊等。
5)阴阳两虚证。
治法：阴阳双补。
推荐方药量：金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂(另焗)10g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、茯苓15g、泽泻15g、淮山药20g、女贞子12g、旱连草20g、熟附子9g(先煎)等。
中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。
2．邪实诸证。
1)湿浊证。
治法：祛湿化浊。
药物：法香砂六君子汤加减，半夏12g、白术15g、陈皮15g、白蔻仁12g、春砂仁15g(后下)等。
中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
2)湿热证。
治法：清热利湿。
药物：以黄连温胆汤加减，黄连12g、黄芩12g、大黄15g、枳实15g、竹茹12g 。
中成药：黄葵胶囊等。
3)水气证。
治法：行气利水。
药物：以猪苓汤加减**，猪苓15g、泽泻15g、茯苓皮15g、薏苡仁20g等。
中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
4)血瘀证。
治法：活血化瘀。
药物：以桃红四物汤加减，丹参15g、桃仁10g、当归15g、红花12g、赤芍15g、泽兰12g、田七3g(冲服)等。
中成药：阿魏酸哌嗪片等。
5)浊毒证。
治法：泄浊蠲毒。
推荐方药：大黄、崩大碗(积雪草)等。
中成药：尿毒清颗粒等。
二)肠道给药**。
根据病情，可给予中药保留灌肠， 生大黄（后下）15—30g、附子10g、煅牡蛎50g、蒲公英50g、甘草6g等药物，水煎取液200ml，保持温度37—38℃，患者排尽大便，侧卧位，操作者将导管用石蜡油润滑管端，缓缓插入**内约5—8cm，用胶布固定，松开螺丝夹、滴速每分钟滴左右，滴完拔管，让患者卧床休息，尽量保留灌肠45分钟以上。一般每日1次，体质尚可，病情危重者可1日2次，5—7天为一疗程。也可隔日1次，或1周2次。
亦可采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行**。
三)其他**。
根据病情，可选择中药离子导入等**。
四)内科基础**。
包括**原发病，消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可参考《肾脏病学》第3版(王海燕主编，人民卫生出版社，2023年)。
五)护理。1．饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。
2．生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。
3．情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。
疗效评价】一)评价标准：参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技出版社，2023年)。
1．中医证候疗效评价。
显效：临床症状积分减少≥60％。
有效：临床症状积分减少≥30％。
稳定：临床症状有所改善，积分减少<30％。
无效：临床症状无改善或加重。
2．疾病疗效判定标准：
显效：1)临床症状积分减少≥60％。
2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20％。
3)血肌酐降低≥120％；
以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。
有效：1)临床症状积分减少≥30％。
2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10％。
3)血肌酐降低≥10％。
以上(1)为必备，(2)、(3)具备l项，即可判定。
稳定：1)临床症状有所改善，积分减少<30％。
2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加<10％。
3)血肌酐无增加，或降低<10％。
以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。
无效：1)临床症状无改善或加重。
2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。
3)血肌酐增加。
以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。
二)评价方法。
1．中医主要症状积分表。
中医主要症状疗效评定标准。
主要症状疗效率=（**前总积分—**后总积分）/**前总积分×100%
2、主要实验室评价指标。
主要针对肾功能（血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率）等主要指标进行疗效评价。
肾病综合征诊疗方案。
肾病综合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿为特征的一组临床症候群。肾病综合征有原发和继发之分，原发性肾病综合征的主要病理类型有微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球肾炎、膜增殖性肾炎等；继发性肾病综合征常见于狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。
一 、诊断。
一）疾病诊断。
1中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007 年）和《实用中医内科学》第二版（王永炎、 严世芸主编，上海科学技术出版社，2009 年）。
肾病综合征在中医学中主要属于“水肿”范畴。根据水肿的**病机不同，又可分为阴水、阳水，或风水、皮水、正水等。
2西医诊断标准：参照《内科学》第七版（陆再英等主编，人民卫生出版社，2008 年）和《肾脏病临床与进展》（郑法雷等主编，人民军医出版社，2006 年）。
1）大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于3.5克；
2）低蛋白血症，血浆白蛋白低于30克/升；
3）高脂血症；
4）颜面、四肢、甚至全身浮肿，浮肿程度可轻可重。
其中第条是必备条件。
肾病综合征诊断成立后，尚需进一步明确是原发性，还是继发性肾病综合征，以及病理诊断。
二） 症候诊断。
1.风水内侵。
主症：先见眼睑及颜面浮肿，然后迅速波及全身，肢肢痠重，小便不利，其中兼见恶风寒、鼻塞、咳嗽，苔薄白脉浮而紧的风寒证和兼咽喉肿痛、舌红苔黄脉浮数的风热征。
2.湿热中阻。
主症：遍身浮肿，皮色润泽光亮，胸腹痞闷，烦热口渴，大便干结，小便短赤，或**有疮疡疖肿，舌红、苔黄腻，脉滑数。
3.瘀血内阻。
主症：面浮肢肿，迁延日久，**甲错，或见红丝赤缕瘀点瘀斑，或腰痛尿赤，舌淡或红，舌边有瘀点，舌下筋系瘀紫，苔薄黄或腻，脉细涩。
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