高级职称呼吸内科复习必考点。
总论。痰液性质与疾病。
肺功能检查。
肺通气功能评价。
阻塞性通气障碍以流速降低为主(fev1/fvc%降低)；
(流速降低→时间肺活量、fev1、rv/tlc) 限制性通气障碍以肺容量减小为主(vc降低)
中英文对照。
vc肺活量；rv残气量；tlc肺总量；fev1；fvc；mmfr最大呼气中期流速f：用力。
慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病。
一、慢性支气管炎。
**和病理。
(1)**：吸烟、大气污染、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(2002)、乙型流感病毒、副流感病毒等。
(2)病理：支气管壁慢性、非特异性炎症。
①分型：喘息型(咳嗽、咳痰、喘息)；单纯型(咳嗽、咳痰)。
②分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。
临床表现。(1)病史：常有大量吸烟史，反复呼吸道感染的病史。
(2)症状：①咳嗽、咳痰。咳嗽、早上重、白天轻；急性发作时加重；早上多、白色黏液性或泡沫浆液性(2000)，感染时痰量增加、黏液脓性。
②喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿时可有气促。
(3)体征：急性发作时有散在干湿啰音，咳嗽后减少或消失：喘息型可有哮鸣音、呼气相延长。
诊断：(1)哮喘每年持续3个月，连续2年，排除其他心肺疾病就可以诊断；如果每次持续不到3个。
月，cxr或肺功能异常也可以诊断。
(2)呼吸功能：早期闭合容积增加，mefv曲线50和25体积呼气流速减低；晚期大气道受累，阻塞性通气障碍fev1／fvc<70％；mmv<80％(2000)。
**：控制感染1～2周（2000），祛痰、镇咳(年老体弱的。
病人要避免使用强镇咳药物)（2002），解痉平喘。
慢性阻塞性肺疾病。
概念注意点：
copd两个条件： “气道受限”和“气道受限的不可逆性”
慢支/肺气肿，无气流受限，则不诊断为copd 。
支气管哮喘有气道受限，但可逆，也不属于copd
一些已知病理性改变的气流受限疾病，也不属于copd，如肺囊性纤维化、闭塞性细支气管炎等。
copd=慢性阻塞性支气管炎+阻塞性肺气肿。
**和病理。
(1)**：遗传因素(α1抗胰蛋白酶缺乏)、气道高反应性、吸烟、化学物质、大气污染、感染、寒冷空气。copd气流受限和气流受限的不可逆性(2001)。
(2)病理：慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。
临床表现。(1)症状：慢性咳嗽咳痰、气短或呼吸困难(标志性症状)、喘息和胸闷。
(2)体征：桶状胸、叩诊过清音、心界缩小、肝浊音界下降、听诊呼吸音减低、偶可闻及干湿性啰音。
实验室及特殊检查。
(1)cxr：肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽；胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽；膈肌移，横膈变平；双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏；心影垂直狭长(2002)。
(2)肺功能：根据fev1占预计值的百分比可判断copd气流阻塞程度：i(≥80％)，ii(50％≤fev1<80％)，30％≤fev1<50％)，30％)。
(3)血气检查：abg轻、中度低氧血症，早期copd无高碳酸血症；病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。fev1低于1l时，高碳酸血症增加。
肺功能检查。
诊断与鉴别诊断。
(1)诊断：高危因素、临床症状、体征、不可逆气道受阻(吸入支气管扩张药后fev1/fvc<70％及fev1<80％预计值)。
(2)鉴别诊断吸烟史、肺气肿、弥散功能障碍、低氧血症支持copd；过敏史、使用沙丁胺醇后fev1>15%，且fev1增加200ml则支持哮喘。(2002)。并发症：
慢性呼衰、自发性气胸、慢性肺源性心脏病（2001）。
**。(1)原则： 1.戒烟(预防的重要措施)、防呼吸道感染、急性期抗生素。
2.控制感染；慢性期使用药物+氧疗；祛痰、
3.镇咳，年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物。
(2)稳定期：预防为主、哮喘者解痉平喘、祛痰、家庭氧疗。
(3)急性期：确定****，扩张支气管，控制吸氧浓度(28%-30%)，抗生素，糖皮质激素。
1、慢支感染的病原菌多为病毒或细菌，常见菌为肺炎链球菌，故抗生素应选用青霉素等。
2、禁用中枢性强镇咳药，易加重阻塞，导致病情恶化。
3、喘息型慢支，对心血管病人，可选用氨茶碱，禁用β2受体激动剂平喘。
历年经典试题。
1．慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使用头孢他定2周后，体温曾一度降至正常，症。
状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔黏膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用 (d)
a．红霉素 b．氯霉素 c．青霉素 d．两性霉素b (真菌感染) e．环丙沙星。
2．慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最主要的临床表现是(c)
a．咳嗽加重。
b．咳白色泡沫痰与黏液痰（慢支常规临床表现）
c．咳脓性痰且痰量增加。
d．肺部有哮鸣音。
e．肺底部有细湿啰音。
3．对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为(e)
a．氧氟沙星。
b．溴己新。
c．羧甲司坦。
d．氨溴素。
e．可待因（强力镇咳药）
历年经典试题。
4．男性，56岁。活动后气急5年，轻微咳嗽，咳少量黏液痰。体检：
呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，无啰音。x线胸片显示双肺野透亮度增加，膈肌低平。该病例诊断应为：
(d)a．慢性支气管炎。
b．支气管哮喘。
c．慢性肺源性心脏病。
d．慢性阻塞性肺疾病(气肿型)
e．慢性阻塞性肺疾病(支气管炎型)
5．女，60岁。慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3d，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压150
100mmhg，呼吸40／min。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率110／min。以上表符合(e)
a．肺梗死。
b．急性心肌梗死。
c．急性左心衰竭。
d．阻塞性肺气肿。
e．自发性气胸。
历年经典试题。
6～10题共用题干)
女性，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏。
寒发热1周入院。体检：体温38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率110次／min，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。
6．为明确诊断首选的检查是(a)
a．胸部x线检查
b．心电图检查。
c．动脉血气分析。
d．痰培养及药敏试验。
e．血胆固醇和三酰甘油测定。
7．假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺。
呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是(a)
a．胸部x线 (并发自发性气胸)
b．心电图。
c．动脉血气分析。
d．肺功能。
e．胸腔b超。
8．该病例最适当的诊断应为(c)
a．慢性支气管炎(慢支)
b．慢支+肺气肿。
c．慢支+肺气肿+肺心病。
d．慢性阻塞性肺疾病。
e．慢支+肺气肿+心肌病。
肺动脉高压与慢性肺源性心脏病。
一、继发性肺动脉高压。
1．**和发病机制肾脏病变、大血管病变、妊娠高血压综合征、内分泌性病变、脑部疾患、药源性因素等。
2．临床表现大多有原发病的表现。
3．诊断与鉴别诊断。
(1)诊断(2008)：①24h尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。②颅内蝶鞍x线检查、肾上腺ct扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位。
③主动脉造影可确定诊断主动脉缩窄。④大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉狭窄。⑤在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(vma)，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。
⑥超声、ct、磁共振显示肿瘤的部位。
(2)鉴别诊断：进行性继发性高血压鉴别诊断的指征。①患者的年龄、病史、体检、高血压严重程度以及最初的实验室检查提示可能有某**。②对降压药物疗效差。
已控制好的血压又开始升高。④3级高血压。⑤高血压突然升高。
4．**去除**是**的根本。
肺动脉高压。
二、特发性肺动脉高压。
1．流行病学①危险因素。②自然病程和预后。
2．**和发病机制**不明。
3．临床表现①症状：呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等。②体征。
4．诊断与鉴别诊断排除相关疾病后，**仍不能明确者，可诊断为不能解释的肺动脉高压。
5．**。(1)血管舒张药：①钙拮抗药，仅对大约20％的特发性肺动脉高压患者有效，使用剂量通常较大。
②前列环素，不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺血管改建。③一氧化氮（no），选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环。④内皮素受体拮抗药。
(2)抗凝**：华法林为首选的抗凝药。
(3)其他**：晚期可以行肺或心肺移植**。
**及发病机制。
(1)**：以copd最多见，占80％～90％。其他如胸廓运动障碍疾病(广泛胸膜粘连、胸廓畸形、脊柱畸形等)、肺血管疾病(肺血管炎、肺内小动脉栓塞)等。
(2)发病机制：缺氧和呼吸性酸中毒直接作用于肺血管使其收缩，加重了肺动脉高压，反**生的气道炎症使动脉壁增厚、管腔狭窄；肺气肿时肺泡扩张压迫毛细血管，也加重了肺循环的阻力。缺氧和酸中毒的作用最重要，纠正缺氧和酸中毒后肺动脉可以明显降低（2001）
本病的先决条件是：肺动脉高压。
关键：缺氧、酸中毒。
激活炎症介质→收缩肺血管→阻力增高。
直接收缩血管平滑肌。
paco2↑ →h+ ↑血管对缺氧敏感性↑→酸中毒→ h+ ↑血管对缺氧敏感性↑→慢支→肺细小动脉痉挛狭窄→继发性red cell ↑ 血容量↑→交感兴奋→co ↑、renal a收缩、水钠潴留。
临床表现。
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