破伤风病人标准护理计划。
常见护理问题包括：（1）恐惧；（2）营养失调：低于机体需要量；（3）体温过高；（4）自理缺陷；（5）有受伤的危险；（6）有肺部感染的危险；（7）有伤**叉感染的危险；（8）潜在并发症--窒息。
恐惧 相关因素与抽搐有关。
主要表现 病人主诉害怕抽搐。
表情呆板、紧张、反应迟钝。
护理目标 病人抽搐次数减少、程度减轻。
病人及家属能讲述引起抽搐的诱因。
病人的痛苦减轻。
护理措施 评估病人恐惧的程度及因素。
向病人及家属介绍引起抽搐的诱因，如声、光、触动病人等，并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘，避免强光刺激，有条件者可用红灯泡。（2）走路、说话轻，避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人。
（3）电动吸引器尽量远离病人，保持室内安静。（4）护理工作应有计划性，避免不必要的检查。**、护理、检查等操作应集中进行，尽量在用镇静剂后进行。
（5）必要时可加大镇静剂，减轻病人对刺激的反应。
加强心理疏导。关心、安慰病人，向病人解释目前解痉的**方法、解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响。
重点评价 病人和家属是否能执行预防抽搐的措施。
病人的恐惧是否减轻。
营养失调：低于机体需要量
相关因素 进食困难。
吞咽困难。
机体能量消耗大。
主要表现 病人贫血貌。
皮下脂肪减少。
血红蛋白降低。
护理目标 病人能得到机体所需的能量**。
病人能接受鼻饲法。
病人的营养状况改善。
护理措施 评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。
向病人及家属解释营养不良可致机体抵抗力降低。
能经口进食者，应鼓励其进食营养丰富的食物。
病人因张口困难及吞咽困难而难以进食时，应采取鼻饲法补充营养并注意：（1）每次灌注量不超过200ml，温度为38-40℃，间隔时间不小于2小时且速度不宜过快，以免因各种原因而影响营养物质的吸收。（2）鼻饲病人喂药时，应将药片碾碎，溶解后才可注入，防止胃管堵塞。
（3）每次鼻饲前必须检查胃管确定其在胃内方可注食。（4）鼻饲病人应每天进行口腔护理。
必要时遵医嘱给予全静脉营养液。
重点评价 病人是否配合鼻饲法。
病人的营养状况是否改变。
体温过高 相关因素与感染有关。
主要表现 病人体温高、脉搏快、呼吸快。
病人口唇干。
护理目标病人体温恢复正常。
护理措施 密切观察体温变化趋势，评估病人症状、体征及热型。
定时测量体温，必要时随时测量。
调节室内温度、湿度，使病人舒适。
体温超过39℃时，可用冰敷、醇浴等物理方法进行降温，半小时后复测体温。
遵医嘱合理使用药物降温，如冬眠**。
病人大量出汗后，应及时遵医嘱进行静脉补液，以防虚脱及电解质失衡。
加强营养，给予清淡、高维生素、高蛋白等营养丰富的流质饮食。
寒颤时，注意保暖，减少能量的进一步消耗和预防感冒。
重点评价 退热措施的效果。
病人高热、寒颤后是否引起其他并发症。
自理缺陷 相关因素与全身肌肉痉挛、强直有关。
主要表现无法完成日常生活，如洗漱、穿衣、进餐、沐浴、入厕等。
护理目标 病人及家属能描述活动四肢的重要性。
病人自理改善。
护理措施 评估病人自理程度及影响自理的因素。
评估病人的活动需要。
协助病人大小便、穿衣、进食等。
向病人及家属解释自理能力下降的暂时性，消除病人及家属的焦虑情绪。
向病人及家属介绍恢复早期开始活动的方法及重要性。
定期帮助病人活动四肢关节，如伸屈。
鼓励病人主动在床上或下床活动，可适当为病人提供活动用具。
重点评价 病人的基本生活需要是否得到满足。
病人是否能主动活动或接受被动活动。
病人在自理方面是否有进步。
有受伤的危险
相关因素 与抽搐有关。
长期卧床致局部**长期受压。
营养不良。
物理性刺激，如潮湿。
主要表现 受压部位**发红、瘀血等。
下嘴唇或舌咬伤。
护理目标 受压部位**无破损。
抽搐时，下嘴唇或舌未咬伤，不发生坠床。
病人能理解和接受预防受伤的措施。
护理措施 评估受伤的部位及因素，并告之病人。
病床加床栏，以防抽搐时坠床致外伤。
病人抽搐时用牙垫，以防唇及舌咬伤。
病人抽搐时可致溢尿，故应检查床单有否潮湿。
在适当的应用镇静剂后，定时给病人翻身、按摩、温水擦浴等。骨突处垫气圈或给病人睡气垫床。
保持床单位平整、无皱褶、无碎屑。
重点评价 病人**受压处的颜色、感觉。
预防抽搐时受伤的措施效果。
有肺部感染的危险。
相关因素病人不能有效咳痰，导致痰液淤积。
主要表现 痰液浓、稠、黄。
肺部听诊呼吸音减弱，有痰鸣音。
病人不能有效咳痰。
护理目标 病人呼吸道通畅。
双肺呼吸音正常。
痰培养阴性。
病人能接受预防感染的措施。
护理措施 评估引起感染的因素并告诉病人。
向病人解释预防感染的重要性，使其配合医疗护理。
给予拍背或超声雾化吸入，适时指导病人有效咳痰方式。
痰多、稠影响呼吸时，配合医师行气管切开，并及时有效抽吸呼吸道分泌物。
必要时，可作痰液培养，以了解有否细菌感染。
遵医嘱合理使用抗生素。
重点评价 呼吸道是否通畅。
肺部听诊有无异常。
生命体征是否在正常范围。
有伤**叉感染的危险
相关因素 病人不了解伤**叉感染的因素。
病人有引起伤**叉感染的行为。
主要表现 探视病人多。
陪人或病人反复打开伤口敷料或直接用手触摸。
伤口分泌物培养出新的细菌。
护理目标 病人或家属能描述引起交叉感染的因素。
病人能配合预防措施的落实。
无伤**叉感染的发生。
护理措施 评估引起伤**叉感染的因素，并告诉病人。
尽量给病人住隔房间，病室定期空气消毒，如每天用3%的过氧乙酸喷雾。
严格执行接触隔离制度。
接触病人伤口及敷料应戴无菌手套。
病人的一切医护器具必须专用，用后特殊处理，如敷料焚烧，药杯、搪瓷类、金属类物品应用1%过氧乙酸浸泡10分钟，再高压消毒等。
向病人及家属解释探**繁可增加交叉感染的机会，使之配合，尽量减少探视人员。
病人伤口用3%双氧水湿敷。
重点评价 病人是否了解自护的措施。
伤口有否发现新的致病菌。
潜在并发症--窒息
相关因素 病人膈肌、呼吸肌持续性痉挛。
误吸。 痰液粘稠，阻塞气管。
主要表现病人呼吸困难、面色紫绀、痛苦表情。
护理目标 病人痉挛次数少。
呼吸道通畅。
无误吸发生。
护理措施 病人床旁旁应备急救用物：器械类，如气管切开包、喉镜、开口器、舌钳、吸痰器、口咽通气道、牙垫等；药物类，如苯巴比妥钠、安定、氯丙嗪、异丙嗪、硫喷妥钠等。
向病人及家属解释发生窒息时的症状。
遵医嘱合理使用镇静、解痉药。
喂食时，应耐心、少量多次，以免呛咳、误吸。
在清除口腔分泌物时，要给病人垫上牙垫，以免因强烈痉挛咬伤舌肌和咬断吸痰管。
在疑有反胃、呕吐、误吸时，应放低床头，用直接喉镜吸出分泌物或作紧急气管内插管。
严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，一旦有进行性呼吸困难、烦躁时，应立即行气管切开，并给予相应护理。
如突发窒息，可立即将16号针头刺入环甲膜，使空气进入气管，然后再作气管切开，以赢得抢救时间。
重点评价 病人呼吸是否平稳。
陪人是否能避免人为的引起病人频繁痉挛的诱因。
病人呼吸道痰液是否及时吸出。
病人进食方法是否恰当。
单纯性下肢静脉曲张病人标准护理计划。
常见护理问题包括：①舒适的改变；②局部**损伤；③有静脉出血的危险；④知识缺乏：检查、**方面的知识。 一、
舒适的改变
相关因素：
1 患肢肿胀。
2 患肢静脉瘀血、营养障碍。
主要表现：
1 主诉患肢酸胀不适，沉重，**脱屑、瘙痒。
2 静脉血管蜿蜒曲张，足靴区发生溃疡。
护理目标：病人主诉患肢不适感减轻。
护理措施：
1 嘱病人避免站立过久或长时间行走，宜卧床休息，将患肢抬高略超过心脏水平，以促进血液回流，减轻下肢静脉内压力。
2 指导病人养成良好的排便习惯。习惯性便秘者，睡前饮白开水一杯或口服轻泻剂，避免长期长时间蹲位。
3 告诉病人患肢穿弹力袜或使用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态，减轻患肢症状。
4 每天用温水泡洗患肢1-2次，擦干后涂护肢脂保护。
5 溃疡处给予湿敷或清创后定期换药或用1：5000的高锰酸钾溶液浸泡患处，每天2-3次。
重点评价：
1 病人患肢不适感是否缓解。
2 患肢溃疡面范围是否缩小或愈合。
二、局部**损伤
相关因素：患肢静脉瘀血、营养不良。
主要表现：
1 患肢足靴区**缺乏弹性，皮下组织硬结，褐色素沉着，**有抓痕。
2 患肢足靴区有瘀血性溃疡，浅而不规则，底部为湿润的肉芽组织，易出血，周围有郁积性皮炎。
护理目标：
1 患肢皮损恢复。
2 患肢溃疡面缩小。
护理措施：
1 嘱病人避免过度活动或做重体力劳动，多卧床休息，抬高患肢20-30度，促进下肢静脉回流，减轻患肢症状。
2 注意保持患肢**清洁卫生，避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情。
3 下床活动或外出时，穿弹力袜或使用弹力绷带，减轻患肢症状，避免外伤损伤**、伤及血管。
4 修剪指（趾）甲，避免抓破**。
5 小溃疡可用生理盐水或3%硼酸液湿敷，或用1：5000高锰酸钾液浸泡患处，每天2-3次。
6 溃疡面积较大时，宜彻底清创，每日给予换药，按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。
重点评价：
1 患肢**温度、弹性、肢端动脉搏动等情况是否较前好转。
2 溃疡面愈合程度。
三、有静脉出血的危险
相关因素：
1 静脉蜿蜒曲张。
2 多个手术切口。
主要表现：
1 静脉曲张致静脉壁菲薄。
2 手术切口渗血严重。
护理目标：
1 术前病人曲张静脉未发生破裂或损伤。
2 术后病人未因多处切口渗血而引发大出血。
护理措施：
1 劳动或活动时穿弹力袜或使用弹力绷带包扎，防止外伤。
2 劳动或活动1小时后应将患肢抬高片刻，以促进静脉回流，减轻曲张静脉内压力，防止破裂出血。
3 术后需卧床7-10天，患肢抬高略超过心脏水平。
4 切口渗血严重者加盖敷料、局部加压包扎。
5 术后24小时制动，用弹力绷带加压包扎，次日逐渐放松，同时进行足、趾活动。
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