河南省省直职工基本医疗保险、生育。
保险定点医疗机构医疗服务协议。
甲方河南省社会医疗保险中心
法定代表人。
地址郑州市经三路21号
邮政编码450008
联系**： 65742316 87558000
乙方。法定代表人。
地址。邮政编码。
联系**。二○一五年一月。
为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《河南省省直职工基本医疗保险实施办法》、《河南省职工生育保险办法》、《河南省省直职工生育保险实施细则》和《河南省省直职工基本医疗保险付费方式改革实施办法》等有关法律法规和相关政策，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就基本医疗保险、生育保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章总则。
第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省有关的基本医疗保险、生育保险、医药卫生、物价等规定，共同为参保人员提供医疗服务。
第二条乙方提供医疗服务的对象包括：省直城镇职工基本医疗保险和生育保险，异地就医的城镇基本医疗保险参保人员以及其他保障人员。
乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门诊、住院、门诊重症慢性病、家庭病床、丙肝阳光计划等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。
第三条甲乙双方应当依照国家、省及省直有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为。
第四条甲方应当履行以下义务：
一）及时向乙方通报基本医疗保险、生育保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。
二）加强基本医疗保险、生育保险**预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由基本医疗保险**及生育保险**支付的医疗费用。
三）组织乙方与基本医疗保险、生育保险管理有关的人员培训。
第五条乙方应当履行以下义务：
一）建立健全基本医疗保险、生育保险管理服务机构，由一名院级领导分管，配备专职管理人员，明确并履行管理职责。制定执行基本医疗保险、生育保险政策法规的相应措施，并为参保人员就医提供方便；配合甲方开展基本医疗保险、生育保险管理工作。
二）根据国家有关法律法规以及本协议为参保人员提供合理、必要的医疗服务；严格执行首诊医师负责制和因病施治及优先适宜技术的原则，合理检查、合理**、合理用药、合规收费；采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。
三）向甲方提供与基本医疗保险、生育保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
四）做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织基本医疗保险、生育保险政策知识考核，并将经考核合格后的医生名单报甲方。
第六条乙方应及时向甲方提供医生信息。甲方负责建立并及时维护医保医生信息库，并依据有关规定，开展医保医生管理工作。对纳入医保医生信息库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。
第七条乙方应严格执行**主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医生工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的基本医疗保险、生育保险费用，乙方应及时作相应财务处理。
第八条甲方应当通过**、****、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险、生育保险的主要政策、本协议的重点内容和就医流程等。设置“医疗、生育保险投诉信箱”，对参保人员的投诉及时核实、处理。
甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。
第九条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，根据需要对乙方医疗服务进行定期或不定期监督检查，将有关情况列入日常考核内容，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人，乙方应予以合作。乙方有责任（义务）向甲方提供与医疗服务有关的材料和数据，并确保内容真实。
对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务。
第二章就医管理。
第十条社会保障卡和《河南省省直职工医疗保险手册》(以下简称《医保手册》)是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。
参保人员就医时（包括**、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。
参保人员住院期间，乙方应妥善保管其《医保手册》，以便随时进行身份识别，防止出现冒名顶替行为。
第十一条乙方应为参保人员就诊建立门(急)诊及住院病历，就诊记录应清晰、真实、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和**应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到住院医嘱、病程记录、检查结果、**单记录和票据、费用清单 “六吻合”。
第十二条乙方应执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。参保人员要求到甲方定点零售药店购药品时，乙方应当按规定为参保人员提供外配处方。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。
第十三条乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得以任何理由推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院**；不得将不符合入院标准的参保人员收住院**；不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准的参保人员催赶出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。
第十四条参保人员入院时，乙方应向其发放《河南省省直职工基本医疗保险、生育保险参保人员住院须知》（医疗照顾人员入院的，乙方应在其入院后三个工作日内通知甲方）；住院期间，乙方应向其发放《河南省省直职工基本医疗保险、生育保险参保人员住院满意度调查表》，参保人员填写后随病历保存；对征求到的意见，甲方要及时调查反馈，并妥善处理。
第十五条乙方在收治参保人员时，可按规定收取一定数额的住院押金，押金不含起付标准和自费费用。原则上省直参保人员的押金总额不得超过预计医疗费用的20%；异地就医城镇职工基本医疗保险参保人员的押金总额不得超过预计医疗费用的30%；异地就医城镇居民基本医疗保险参保人员的押金总额不得超过预计医疗费用的50%。
第十六条乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费和乙类项目参保患者知情确认制度。不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。
第十七条乙方对参保人员在甲方确定的其他同级医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，充分利用，避免不必要的重复检查。
第十八条乙方应当建立健全转诊转院制度，确因医疗技术或设备条件不能诊治时，应及时为参保人员办理转诊转院手续。乙方未及时将符合转诊转院条件的参保人员转出，因诊治延误造成的后果由乙方承担。乙方不应将有条件诊治的参保人员转出，否则转出后的医疗费用由乙方负担。
乙方应严格控制转诊转院率，甲方将其作为年终考核的重要指标。
第十九条参保人员在乙方就医结算时，只要交纳按规定应由参保人员个人承担的费用，其余费用由甲方按本协议约定向乙方支付。乙方应当开具专用票据。
第二十条乙方应对基本医疗保险统筹**预分额度进行集中管理。二级及以下医疗机构，预分额度应由全院统一掌控，禁止将预分额度分配至病区；**医疗机构，如全院统一掌控确有难度的，可将预分额度分配至各个大专业口，尽量避免分配至病区，禁止分配至单个医务人员。
第二十一条乙方应杜绝推诿患者、降低服务质量、向患者转嫁费用负担等不规范的行为。一经发现上述行为，甲方将按照本协议和《考核办法》的规定，做出在考核时予以扣分、暂停相关医生医保服务等处理，患者因被推诿而在其他医疗机构就医发生的医疗费用在年终结算时将从推诿患者的医疗机构中扣除，并拨付给接受推诿患者的医疗机构，同时在确定次年预分额度时，将扣除推诿患者的医疗机构相应的预分额度增加至接受被推诿患者的医疗机构。
第二十二条乙方被确定为普通门诊定点的，暂不承担基本医疗保险门诊慢性病及急诊留观、住院医疗服务。乙方被确定为生育保险定点的，可为参保职工提供生育保险医疗服务。
第二十三条参保人员在生育保险定点医疗机构门诊实施计划生育手术时，乙方要审核身份证和结婚证原件，长期留存复印件，并在《河南省省直职工生育保险定点医疗机构生育门诊就医登记表》上登记。
第二十四条乙方应加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算，异地就医参保人员就诊时，乙方应认真核验其社会保障卡或居民身份证，进行身份识别，转诊就医人员应同时查验其《河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医审批表》，及时为手续齐全的异地就医参保人员办理出入院手续。发现人、证不符的，乙方应按自费病人处理，并及时通知甲方。
甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。
第二十五条甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。
第三章药品和诊疗项目管理。
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