膝痹病2023年难点分析

膝痹病2023年难点分析、解决措施及方案优化。

1.疼痛问题：膝痹病急性期时许多患者膝部剧痛难忍，活动困难，多数患者单纯中医**疼痛缓解不显，严重影响生活质量。

对此，我们改进的方法是强调中西医结合**，在应用综合中医**的同时，服用非甾体类消炎药如塞来昔布胶囊、洛索洛芬钠分散片、美洛昔康片分散片等，对于疼痛特别明显者，予肌肉注射曲马多注射液或者静脉应用注射用帕瑞昔布钠，实现短时间改善疼痛症状效果，减轻患者痛苦，提高患者**满意率。另外，我们可以加用红外线等物理**以温经通络止痛。膝痹病患者由于部分病位为肌筋膜或韧带层面，单纯针灸、手法、理疗改善不显，且存在明显痛点。

常规**方案的基础上给予针刀**，以松解粘连，缓解挛缩。手法**及针灸、西药无法有效的在间歇期维持疗效，因而此期间需通过中药外用进行疗效巩固。从方便性而言，膏药应作为首选。

在应用膏药外用的同时必须告知患者时刻警惕**过敏，目前多数膏药中放置辣椒碱等刺激挥发类物质，应防止**多度刺激起泡。

部分膝痹病患者自觉双下肢或单侧下肢沉重麻木，肌肉僵硬，稍活动后疼痛加重，服用汤药及针灸改善不明显。可进一步引入中药外用足浴改善症状。通过协定处方将活血化瘀、舒筋通络药物放入泡洗桶中，加速下肢血偱，缓解症状。

2.**问题：膝痹病患者，往往短期疗效显著，但**结束后部分患者病情反复，**严重，翌日膝关节疼痛明显。

疾病反**作时困扰病人和医生的一大难题。究其原因，我们认为主要是在整个临床**过程中，膝关节疾病的“功能观”未能得到应有的重视，这直接影响膝痹病的“瘥后防复”，也导致继发的相关疾病的产生。因此，加强健康宣教，帮助人们提高日常膝关节保健知识，预防为主，重视未病先防、瘥后防复两个环节尤为重要。

3.膝关节乏力问题：部分膝痹病患者伴有下肢肌肉萎缩、肢体无力，走路特别是上楼梯时乏力。

对此问题，通过临床观察，发现加强中医功能锻炼是一个行之有效的方法。为此，我们总结了一套有效的锻炼方法，由主管医师亲自指导患者进行功能锻炼，并监督患者每日将锻炼落到实处。膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。

具体锻炼方法如下：(1)伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。

(2)屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。(3)腘绳肌锻炼：

患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复5～10次。(4)股四头肌锻炼：

患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2分钟，两腿交替进行，反复5～10次。

4.手法**效果不佳问题：膝痹病手法**不同医师既往掌握的手法技巧各不相同，疗效差异也较为明显。

对于病情相似的患者不同医师采取的不同**手法在疗效不统一的同时，引起患者对**医师的信任度下降。手法**的统一性必须尽快落实。科室以继承为基础，以创新为特色，规范化、标准化、统一化科室医师的手法，尽可能减少手法差异，保证**效果的提升。

同时提倡医师个人特色手法的附加**，进一步扩大临床疗效。具体手法如下：循经推运法：

患者仰卧位，以手掌或掌根分别用推、揉、法，辨病循经，推运所属之经筋及膝关节周围。连贯推运3～6次，病位处可推运8～10次。活动髌骨分筋法：

以拇指按压于髌骨两侧，有节律地从外向内拨动髌骨；五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法；再将髌骨缓慢地环转、滑动。每项可作3～5次。点穴通经法：

分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以患者能忍受为宜。按揉理筋法：患者俯卧位，沿足太阳膀胱经，从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处，手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦，反复进行4～6次。

屈伸展筋法：以左手托其腘窝，右手握住踝部，有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动，尽量达到屈伸的极限性，反复进行6～8次。然后，将膝关节尽量伸直，一手压住膝部，一手握住前足部用力背伸踝关节，重复3～5次。

搓擦膝关节：以两手分别置于膝关节两侧，用搓、擦法**数十下。两掌不可按之过紧，以透热为度。

以上手法应根据患者的病或证循经加减选用，其临床效果更佳。手法**每天1次，10天为1个疗程。推拿**不适合于风湿热痹证。

5.针灸**效果不佳问题：针灸**同样存在不同医师选穴的不同，导致临床**效果存在差异。

针灸**同样需统一规范化。结合各医师的特点及经验，拟定出适合我科的针灸**选穴标准。膝痹的针刺**多采取“以痛为输”的取穴方法，也就是局部选取痛点针刺，一般不局限于某一经络，同时结合远道取穴调节脏腑虚实，疏通经络气血，两者相辅相成，提高疗效。

也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。

取穴：局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。

远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。方法：

进针前穴位**碘酒消毒，再用75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于**进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次 20分钟，每周**2次。注意事项：

明显关节肿胀者只以远道取穴方式**。电针、针刀**、穴位注射等特色针灸**亦可选择使用。对于关节已经变形者，局部穴位的准确位置已受到影响，可以不考虑针灸**。

6.疗效欠佳问题：部分患者综合**效果改善仍然有限，住院周期较长。

对此，我们考虑主要有两个原因。**手段及方式上相对不够丰富是其中的一个原因。对此，我们解决的方法是不断丰富**手段和**方式。

进一步引进各种物理**仪器，引进新的**方法，初步计划年度内引入套管针刀**，由专家亲自示范指导临床医师学习操作，并在科室内推广试行。其次是患者疾病本身原因。部分膝痹病患者合并有膝关节游离体、半月板退行性破损等疾病，通过单纯中医综合**症状缓解不显。

对此类患者，可通过膝关节关节镜**，行关节清扫，游离体摘除或半月板修复等手术**。部分患者膝关节退变严重、关节严重变形，常规中医保守**往往收效甚微。对此类患者，我们可考虑通过行膝关置换手术来**。

7.关节活动障碍问题：膝痹病患者关节软骨退变明显，行走时关节弹响、干涩，活动不利明显，物理**症状缓解程度有限。

对此，可予以患者膝关节透明质酸钠凝胶注射润滑关节，营养关节软骨，改善症状。

8.中药汤剂使用后疗效不佳问题：部分患者自觉服用中药汤剂后症状改善不明显或者无效。

对此，我们认为辨证论治不对是主要原因。其一是科室里有部分医师是西医院校毕业的，对中医辩证论治掌握不太理想，对此，应该加强临床医师的中医药知识培训，同时，科内临床医师也应积极学习和掌握本病的诊疗方案。其二患者临床证候复杂，辩证较为困难，有时证型错综复杂，对辩证用药造成了很多假象。

对此，我们要抓住疾病的主要原因同时兼顾其它证候，辩证使用用药。比如临床中不少老年患者，本身肝肾亏虚，又因风寒湿等原因而致膝痹，对此，单一使用补肝肾或者单一使用祛风湿的汤剂效果往往不理想，而我们选择两者兼备的独活寄生汤就能取得较好的临床疗效。

9.外用中药疗效不佳问题：部分膝痹病患者应用外用药物后感觉膝部酸痛症状改善不显，甚或无效。

部分患者描述没有任何感觉。外用药物的合理使用及辩证使用应该引起足够重视。中医的精髓在于辩证论治，部分医者认为外用药物的作用只有一种：

消肿止痛。因此，使用外用药物不辩证使用，这是极其错误的观点。实际上外用药物由于使用的中药成分不同，其适应症也是有一定的区别。

如双柏膏对于因风湿热引起的疼痛应用效果较好，而四子散热敷则对于因风寒湿气痹阻经络引起的疼痛效果较好。因而在临床应用过程中，要熟练了解每种外用药物的适应症，辩证施治才能使疗效最大化。

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