2023年医务科工作总结暨2023年计划

1、临床路径：

2023年总结：

2023年，我科临床路径管理工作的实施，规范了临床医疗行为，体现了合理检查、合理**、合理用药、合理收费，缩短了住院天数，降低了医疗费用，同时医疗活动公开透明，密切了医患关系。现将我科2023年临床路径工作总结如下：

1、目前已实施的临床路径病种共18种（儿科3个，产科4个，新生儿科4个，**7个），较2023年新增4种临床路径（急性上呼吸道感染、异位妊娠保守**、新生儿abo溶血性黄疸、新生儿胎粪吸入综合征）；

2、医务科按月、季度、年度对临床路径各项指标进行监控，发布临床路径各项指标数据，各科室参照此动态进行总结整改；

3、临床路径变异率偏高：一方面能正常完成临床路径的病例较少，分析原因主要是临床纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并其他疾病，或有并发症，无法完全按照路径要求实施诊治，另一方面部分科室对临床路径管理系统的使用不熟悉，导致变异率偏高，需要进一步学习如何操作临床路径管理系统；

4、由于实施临床路径增加了管理成本，临床路径需要专人审核，流程需要不断维护升级，增加了科室的工作量，导致科室对临床路径重视程度不够，积极性不高，有抵触情绪，导致路径变异率高。科室之间工作推进程度参差不齐，科室进入临床路径管理试点的病例数量不符合相关要求，工作滞后，工作执行不到位。

5、临床路径评估、评价还不到位，由于我院未设立独立的临床路径管理办公室，且无专职人员进行专门管理，自开展临床路径工作以来，虽在临床路径的统计分析、评估审核工作上作了许多的工作，但仍有一定的不足，如：未对临床路径病历进行逐一检查，各科室对变异情况无分析总结等。

2023年计划：

1、科主任、管理员认真履职，结合科室实际，优先制定院部规定的各科室临床路径，重新核准已实施的临床路径模板，进一步优化路径表单，扩大临床路径病种覆盖面。

2、完善相关制度规范，提高临床路径管理水平和工作质量。对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%，实施临床路径管理完成病历数须达到本科出院病例数的50%以上。主任、个案管理员要加强对变异病历的管理，要定期组织对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径变异率逐步降低。

3、继续加强临床路径实施过程中的质量控制。对临床路径管理病种效率指标、医疗质量与医疗安全指标进行分析并查找原因。加强对抗菌药物合理使用的管理。

同时加强对单病种总费用、重点科室医疗费用的监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。

5、进一步完善绩效考核机制，建立合理、有效的激励机制，将临床路径工作和绩效考核挂钩，通过绩效考评，鼓励、促进科室临床路径工作的开展。

6、加强同信息科的交流沟通，进一步完善临床路径管理系统。临床路径实施和质量监控必须依托一个良好的信息平台，不仅要求有全院性的报表统计，而且要满足临床科室的临床路径统计要求，做好临床路径的评估分析工作，确保临床路径统计工作量的真实、准确、有效。

2、单病种管理：

2023年总结：

为进一步强化医疗管理工作，规范临床诊疗行为，持续改进和提高医疗服务水平，顺利推进我院特定（单）病种质量管理与控制工作，根据《**妇幼保健院评审标准实施细则(2023年版)》，结合我院实际，我科特制定了《晋城市妇幼保健院特定(单)病种质量管理与控制工作实施方案》。

实施特定(单)病种过程质量监控，可以对疾病诊疗进行过程质量控制，是评价医师诊疗行为是否符合规范及其合理性的方式之一，是医院提高医疗技术、进行持续改进的方法。特定(单)病种质量监测指标在某种程度上反映出医疗保健质量的变化趋势，是反映全院在医疗保健质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径，在医院评审中是评价医疗保健质量评价的一项重要途径。

我科发布了特定（单）病种质量管理与控制实施方案和单病种质量与控制管理制度、单病种相关非特异性指标评估表（按病种/按病人）、特定（单）病种质量监测各项指标等，要求各科室做好统计、上报等工作。

2023年计划：

改进单病种指标评估表、汇总表，督促各科室按时上报单病种管理报表、各科室单病种管理工作安排专人及时完成，及时做好统计分析工作。

3、医疗信息统计工作：

2023年总结：

2023年起，我科开始统计发布《医院运行基本监测指标》、《临床路径实施情况报表》、《医疗数据统计报表》。

医院运行基本监测指标》包括工作负荷指标、**质量指标、工作效率指标、患者负担指标，按月、季度、年度统计发布报表，为管理层和各临床科室质量控制提供可靠的医疗数据。

临床路径实施情况报表》包括病种数、入组例数、入组率、变异例数、变异率、完成例数、完成率、出院人数、覆盖率、平均住院日、平均住院费用、药占比等费用信息，按月、季度、年度统计发布报表，为临床路径管理工作和各临床科室提供详细可靠的临床路径数据。

医疗数据统计报表》包括各科室门诊总人次，门诊患者人均费用、人均药费、药占比；各医技科室的工作量；各住院科室入院人数、出院人数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占总床日数、平均开放病床数、平均病床工作日、床位使用率、床位周转次数、出院者平均住院日、出院者人均费用、人均药费、药占比；分娩量、各科室手术量、计划生育手术、门诊手术量。

2023年计划：

将《医院运行基本监测指标》、《临床路径实施情况报表》、《医疗数据统计报表》进行适度整合修改，一方面使报表内容结构更加科学规范，更好的为管理层决策分析和科室质控提供精准数据；一方面每月报表发布方式上要进行改进商榷。

4、开展pdca、rca：

2023年为迎接三甲复审，根据等级医院评审要求，在专家的指导下，我科开展并协助各科室开展了12个pdca项目、1个rca项目：降低平均住院日、提高病案三日归档率、提高超声诊断报告准确率、降低口腔影像废片率、提高hpv21分型检测结果判读率、降低抗生素使用率、******子宫穿孔事件根因分析等。通过开展pdca项目，并不断规范pdca流程，进行持续质量改进，逐渐达到目标值，为迎接三甲复诊做了充足的准备。

5、医疗质量安全管理与持续改进通报：

2023年总结：

根据三甲医院复审要求，持续改进医疗质量，我科按季度发布《医疗质量安全管理与持续改进通报》，包括五大部分：医疗运**况、医疗质量安全情况、临床路径与单病种管理情况、病案管理情况、合理用药情况。

医疗运**况包括两部分，分别是医疗运行指标和全院各临床科室患者平均住院日。医疗运行指标分别做本季度的同期比较表和环期比较表，并分析各项指标的变化幅度，分类出正向指标和负向指标以及凸显异常的指标，结合同比、环比再作出最终分析，使各项指标本季度情况较清晰的展示出来，从而用于管理层决策分析；全院各临床科室患者平均住院日也同时做季度分析，以及本季度的同比、环比分析，平均住院日是反映医疗质量的一个重要指标，通过作同比、环比分析其变化幅度，从而能了解到该科室的运**况，为医疗决策提供数据支持。

医疗质量安全情况分别包括医疗质量安全核心制度执**况、重点疾病监测指标、重点手术监测指标、输血管理。医疗质量安全核心制度执**况方面，我科每月对各临床科室病历进行抽检，从十八项医疗核心制度方面依次进行统计，最后得出合格率，并作出本季度十八项核心制度合格率的同期比较表和环期比较表，同时把十八项核心制度的落实执**况具体到各科室，图形化检查结果，使数据一目了然，有对比性参照性，更有利于分析和评价；重点疾病与重点手术方面，我科每季度从总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用方面进行监测，并作环比、同比表，进行统计分析；输血管理方面我科每月进行输血病历质控，每季度进行汇总分析，公布检查结果，反馈到各科室。

临床路径与单病种管理方面，临床路径进行本季度总结，针对临床路径的入组率、变异率、完成率、平均主演日、平均住院费用作环期比较表，动态反映出临床路径的执**况；单病种监测从出院患者例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用等指标进行统计，每季度作环比统计分析。

病案管理情况中包括病案首页填写质量评估和病案归档情况，病案首页填写质量评估由病案室抽检后每季度上报给我科，我科进行整理汇总，展示合格率，可以直观的看出各科室病案首页的缺陷，依此整改；病案归档率由病案室每月上报我科，我科进行季度统计汇总，具体到各科室，作出每季度病案3日归档率和本季度同比、环比情况，并将结果数据图形化，呈现出直观的对比性、参照性。

合理用药方面每季度要求药剂科将合理用药评价和处方点评情况上报我科，由我科进行整理汇总并进行通报。

2023年计划：

医疗质量安全管理与持续改进通报》各部分数据总结分析需进一步花时间细化整理；督促各部分按时上交各类报表至我科，保证《医疗质量安全管理与持续改进通报》及时发布至各科室；医疗质量安全核心制度检查每抽检病历工作需增派人员。

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