2023年度慢病管理工作计划危险因素，提高人群的健康意识 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者 、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者以及无锡市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、 糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理 、高血压患者的随访管理和转诊 ：对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》对高血压患者采用药物**方案和非药物**方案当患者出现《高血压防治基层实用规范》 中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院， 待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续**、随访帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持 、糖尿病患者的随访管理和转诊：
对检出的糖尿病患者， 根据患者的临床情况和综合**方案， 判断患者需要的管理类别进行随访和管理， 并填写 《社区糖尿病患者管理卡》 对糖尿病患者实行药物和非药物**当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续**和随访帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持 3、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 ：、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、 主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群 、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖 4、社区一般人群的健康促进 ：根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生 、 在社区建立高血压、 糖尿病防治知识宣传橱窗， 每２月更换１次内容， 制作高血压、 糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群 、在社区每月举办 1 次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动 (３利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、 糖尿病防治知识的宣传阵地， 摆放各种宣传资料 (４在社区开展免费测血压、血糖活动度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查2、考核指标 、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率； 、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率； 、社区医务人员的培训及培训合格率； 、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率； (高血压、糖尿病患者生活方式改变率； (高血压、糖尿病控制率； (工作制度制定和实施情况；种活动的记录和归档情况 (８各并发症发生血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持况、双向转诊执**况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范**情况1、高血压患者发现健康教育：
广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广大人民群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖对辖区内其他慢性病患者进行随访管理登记，如肿瘤、重性精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式4、利用居民健康电子档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，利用现有网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定本年度慢病管理小组工作制度奠定良好的宣传基础，亦为本年度慢病管理工作做一个铺垫按辖区常住人口每600户家庭配置1个家庭医生团队，每个团队由1名全科医生、1名社区**、1名公共卫生人员组成做到统一服务规范、统一诊疗流程，实行职责固定、服务区域固定。
五、服务内容自愿签约与愿意接受服务的居民签订《成都市社区卫生服务机构家庭医生服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目原则上为一年一签xx镇卫生院家庭医生签约服务协议书统**、随访帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
五、评估5、继续加强死因、心脑血管疾病、肿瘤监测工作，积极开展慢病示范区创建工作4、严格按照《宝塔区城市社区卫生服务机构家庭医生签约服务工作方案》的要求，认真组建家庭医生服务团队，积极广泛宣传动员，推行家庭医生签约服务，以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者等重点人群为工作重点，在自愿的基础上优先签约，发放医疗联系卡，提供必要医疗和公共卫生服务，全年重点人群签约率不低于50%，建立工作台账，认真填写工作日志，按月统计工作量，及时上报工作完成情况65岁及以上的老年人每年进行一次免费体检工作，体检率完成90%以上65岁以上的老年人管理人数达到95%以上苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导4、管理人群血糖控制情况。
六、死因监测管理、督导1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%
2023年社区慢病管理工作计划
1 社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站 居委会防治网络。2 根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。3 按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。4 社区卫生服务站有进行防治慢性病...
2023年度慢病管理工作总结
2011年度慢病管理工作分析报告。截至11月份，高血压482人，糖尿病62人，恶性肿瘤1人，重性精神疾病25人。累计新发慢病患者169人 其中高血压151人，糖尿病患者6人，重性精神疾病12人。于2010年慢病新增数相比 高血压 糖尿病 新增人数呈递减状态。而慢性精神疾病新增人数呈递增状态。说明关于...
重性精神病管理工作计划
为落实 促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 和 基本公共卫生服务实施方案 以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我镇重性精神病 高血压 糖尿病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据卫生部 重性精神疾病监管 项目办法 和 重性精神疾病监管 项目技术指导方...