2023年慢性非传染性疾病。
管理工作计划。
为加强我辖区对慢性非传染性疾病管理工作的时效性，更进一步提高管理水平，使得慢性非传染性疾病管理工作能够适应人民群众的需求，按照上级部门的工作要求，顺利完成2023年慢病管理的工作任务，结合我院实际情况，制定2023年的工作计划，具体如下：
一、加强组织领导层层落实责任。
2023年我们继续将慢性非传染性疾病管理工作纳入医院日常工作的考核内容中，按照秦都区疾控中心的工作要求，不断完善慢性非传染性疾病管理体系，在慢性非传染性疾病管理工作领导小组的领导下，成立村乡一体的管理网络系统，畅通卫生室与医院之间慢性非传染性疾病管理工作互通渠道，提高整体的管理水平。
二、建立科学长效的宣教体制。
慢病综合防治不但针对慢病患者，更重要是对健康人群、亚健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行为的重点人群。我们计划在2023年举行集中宣传4次，针对不同人群设计、制定有针对性的健康教育计划。目前高血压、糖尿病作为重点防治病种。
不同群体宣教的内容有所不同，患者以定期知识讲座、咨询、义诊为主要形式。对于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行为的重点人群的教育，强调早期发现，进行早期干预。对于健康人群开展健康教育的内容以常识性、科普性为主，旨在让健康人群对慢病有概念，促进树立健康观念及自我保健意识。
主要形式为定期健康讲座、慢病健康咨询。健康教育重视倡导和推行健康生活方式，以开展健康讲座、健康咨询、慢病早期筛查为主要形式。充分利用信息平台，在对居民普遍建立的健康档案中，或者门诊就诊时，均可以筛选高危人群和重点人群，旨在早期发现患者，早期干预**，减缓出现并发症时间，较少患者医疗支付的负担。
三、认真做好随访工作，加大科学干预效果。
按照慢性非传染性疾病管理工作的要求，随访一年中不得少于4此，病情严重者要加大随访力度和随访的次数，危重症者要及时的进行转诊，在随访时对患者及家属做好健康教育工作，指导日常护理和用药、适宜锻炼的开展，要求对每次随访做好记录，制定患者健康教育计划。加强健康教育和健康促进，普及人群慢病防治知识，提高慢病人群的知晓率，控制及降低慢病的发病率、致残率和死亡率。对辖区内慢性病的居民进行监测，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，为慢病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务，指导慢病患者进行****，预防、延缓慢病并发症。
四、分类管理提高管理效果。
1、在随访管理时，根据慢病患者危险分层情况，实行分级随访和管理。
一级管理：管理对象：男性年龄<55岁，女性年龄<65岁，高血压、糖尿病无其它心血管疾病等危险因素，属于低危的慢病患者。
管理要求：至少3个月随访一次，了解血压、血糖等控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物**为主的健康教育处方，当单纯非药物**6~12月效果不佳时，增加药物**。
二级管理：管理对象：高血压、糖尿病2级，同时有1~2其它心血管疾病危险因素，属于中危的慢病患者。
管理要求：至少2个月随访一次，了解控制情况，采取非药物**为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物**3~6个月效果不佳时，增加药物**，并评价药物**效果。
③**管理：管理对象：高血压、糖尿病3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害并存者，按照危险分层属于高危慢病患者。
管理要求：至少1个月随访一次，了解慢病控制水平，加强规范药物**，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物**可能出现的***，发现异常情况及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步**。
2、不同级别管理对象都应在随访时定期进行相关化验和检查，其中包括：
①一级管理：每2-3年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。
②二级管理：每年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。
③**管理：每年至少1~2次，并视病情决定检测频度，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。
五、指导建立非药物的科学生活方式。
首先针对患者盒高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的部位因素，内容：① 饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其**比例；② 体力活动情况；③ 体重控制情况：
bmi，腰围及采取控制体重的方法；④ 吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；⑤ 精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。
其次、建议：根据患者和高危个体行为危险因素，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物**同等重要，其中包括：① 合理膳食：
每日每人钠盐摄入量不超过6g，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡；② 适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；
钓台卫生院公卫办。
二o一三年一日四日。
2023年慢性非传染性疾病管理。工。作。
计。划。
钓台卫生院公卫办。
二o一三年一月四日。
2023年慢病工作计划
七 1 市 区组织的业务培训。15 4.21肿瘤宣传周。5.31世界无烟日。9.20全国爱牙日。10.08高血压日和11.14糖尿病日的宣传工作，做到有计划，有总结，有 并及时上报统计表。七 及时拟定慢病年度工作计划，并认真实施。八 年各月慢病主要工作安排 一月份，完善2012年各项工作并装订档案。...
2023年慢病工作计划
慢病工作计划。一 任务目标。1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度 每年至少测一次血压和血糖。2.对新发现的高血压 糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95 以上，有效随访率达85 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85 糖尿病发现登记率应达2 以上。4.高血压...
2023年慢病计划
五 社区慢病综合防治工作。根据2010年慢性病社区防治工作的经验，结合本地区的实际情况，依据相。一 防治计。关危险因素对居民健康状况的影响程度，制定2011年慢性病防治计划以及。1 3月。划。防治措施，切实可行 突出防治重点，于3月底前上报市站。1.慢性病综合防治示范点建设 市内社区卫生服务中心全部...