产科2023年3月份疑难病例讨论。
日期：2016-3-29 14:00
地点：**站。
主持人：齐朝晖。
记录人：王琳琳
参加人：王红意、王静、张雪、王琳琳、李丽、李霞、赵永红、肖贺、王慧丽、许静、张月馨、刘春俐、梁静、董志香、王志佳。
责任**：张雪。
讨论目的：通过查房了解责任**对分管病人十知掌握情况，制定的护理计划是否正确，护理措施是否落实到位，讲解该病相关知识并就存在的问题提出改进措施，以提高本科护理人员业务水平。
1、病例汇报：
一般资料：患者：房莹性别：女年龄：29岁民族：汉族婚姻：已婚学历：大专籍贯：天津现住址：和平区患者有生育保险，家属支持**。
现病史：患者平素月经规律，末次月经：2015.
06.17，闭经30+天测尿hcg（+）早孕b超与实际闭经孕周相符，停经50天见红口服保胎药（具体不祥）1周好转，早孕反应轻，孕早期无**出血，无服药史，孕四个月自觉胎动至今，定期产检，孕期平顺，无血压升高，无双下肢水肿，唐氏筛查低风险，孕24周唐筛9.7mmol/l，饮食控制2周后复查ogtt:
空腹5.27mmol/l，1小时：10.
0mmol/l，2小时：8.35mmol/l，糖化血红蛋白正常，继续饮食控制后间断复查空腹血糖偏高（5.
1-5.4mmol/l之间），餐后2小时血糖正常，孕期查肝肾功能正常，乙肝两对半、梅毒、hiv，均阴性，近期自觉胎动正常，现孕39+2周，偶有腹坠伴见红1天待产入院。
查体：入院时t:36.5℃ p:68次/分 r:17次/分 bp:120/80mmhg h168cm w93kg 血型b（+）
患者发育正常，营养中等，体位自如，无贫血貌，神志清楚，语言清晰，查体合作。全身**黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓无畸形，心音有力，律齐，心率80次/分，心前区各瓣膜听诊未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。妊娠腹型，肝脾未触及，脊柱生理弯曲存，四肢无畸形，双下肢水肿（—）
既往史：平素身体情况良好，否认高血压、冠心病、糖尿病病史、否认手术、外伤、输血史，否认肝炎、结核等传染病史、否认传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物或食物过敏史。
个人史：生于天津，否认疫区居住史，否认毒物，否认药品、动物及传染病接触史，否认性病及**史。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。
婚育史：已婚，26岁结婚，配偶体健，孕1产0，无产后出血及感染史。
入院诊断： 1、孕1产0孕39+2周临产先兆
2、loa3、妊娠期糖尿病。
4、脐绕颈。
异常化验及辅助检查：
病情变化及**护理过程：
患者房莹，女性，29岁，汉族，主因：一胎孕39+2周、偶有腹坠伴见红1天待产入院，于2023年3月18日11时由门诊收入院，入院时t:36.
5℃ p:68次/分 r:17次/分 bp:
120/80mmhg。入院后给予产科护理常规，二级护理，糖尿病普食，左侧卧位，注意胎动，胎心监护qd，多普勒胎心监护q4h，氧气吸入bid,完善各项常规检查。nst提示：
胎心基线150次/分，反应可，变异可。 患者于2016.3.
19 2:00临产，于4:00宫口开2cm 转待产 ，于4:
20宫口开2+cm分娩镇痛，于9：10分规律宫缩15-20秒/5-6分，已见红，未破水，头入，胎心140次/分，pr:宫颈展评，宫口开2+cm，头于s-2.
5 ，胎心监护：胎心基线140次/分，反应变异可，因宫缩质量欠佳给予0.5%催产素加强产力，于12：
40规律宫缩30秒/3-4分，已见红，未破水，血压120/80mmhg，脉搏78次/分，胎心170次/分 ，pr:宫口开2cm、 头于s-2.5cm，给予吸氧，胎心未见缓解，动态胎心监护提示基线170次/分，考虑胎儿窘迫，向家属交代病情建议剖宫产终止妊娠，行急症剖宫产，于2016.
03.19 13:16以lot位剖宫产分娩一男活婴，重3400g，评9分，羊水清量100ml，胎盘胎膜娩出完整，出血200ml，术后t：
36.3℃、p：86次/分，r:
18次/分bp:129/82mmhg,子宫底脐下1指。遵医嘱给予剖宫产术后护理常规，一级护理，流质免奶，去枕平卧位，保留尿管长期开放，保留麻醉泵定期开放、会阴冲洗bid，给予紫外线照射病房qd，给予5%gs 500ml+缩宫素20u2.
5iu静脉点滴qd,钠钾镁500 ml静脉点滴 qd、复方氨基酸500ml静脉点滴qd。乳酸钠林格500ml+vc2g静脉点滴qd。术后恢复好予出院。
出院诊断。1.孕11产11孕39+2周已娩。
2. lot
3.胎儿窘迫。
4．脐绕颈。
5.羊水过少。
护理问题、措施及评价。
术前护理问题。
护理问题一：疼痛18/3
病情依据：患者临产，子宫收缩。
护理目标：病人疼痛减轻。
护理措施：1. 正确评估疼痛原因及程度。
2. 要注意力给与交谈，向病人讲解生产过程，缓解病人紧张情绪。
3. 尽可能减少应激因素。
4. 指导病人分散注意力，放松技术等。
护理评价：19/3缓解。
护理问题二感染19/3
病情依据：产后恶露。
护理目标：住院期间未发生感染。
护理措施：1. 保持床单位清洁，及时更换床单位。
2. 保持会**清洁干燥，勤换会阴垫。
3. 遵医嘱每日会阴冲洗2次。
4. 及时巡视病房，观察病人会阴情况。
5. 冲洗时注意无菌原则
6. 会**发痒时避免骚抓。
护理评价：未发生感染。
护理问题三焦虑、恐惧18/3
病情依据：新入院病人对新环境的陌生、看到“白大褂”的紧张以及对生产过程的恐惧。
护理目标： 1日内病人掌握应对焦虑恐惧的正确方法。
护理措施：1 主动向病人介绍责任**、主治医生及周围环境，消除病人的陌生感和紧张感。
2 使病人感到安全从而可以放心，必要时陪伴病人。
3 经常巡视病房，了解病人需要，帮助病人解决问题，通过连续性护理与病人建立良好的护患关系，消除“白大褂”恐惧。
4 告知病人准备生产后大人及新生儿的用品，做好准备工作，消除顾虑。
5 保持环境安静以减少感官刺激。
护理评价：20/4解决。
护理问题四：睡眠形态紊乱18/3
病情依据：患者主诉环境改变影响睡眠，患者处于妊娠晚期，夜间小便较频繁。
护理目标：3日内病人能描述促进睡眠的方法，表现为精力充沛。
护理措施：1 保持病室安静，避免声光刺激，避免大声喧哗，及时关闭门窗拉窗帘，夜间使用床头灯。
2 有计划安排护理活动，减少护理操作对病人的干扰。
3 提供促进睡眠的方法：
1）睡前热水泡脚。2）有效的使用放松术如：听**、全身肌肉放松等。3）要时遵医嘱使用镇静剂。
护理评价：21/3部分缓解。
护理问题五：知识缺乏18/3
病情依据：孕妇受教育水平有限，孕期未能定时参加孕妇学校，对孕期保健及产后保健知识储备不足。
护理目标：孕妇1日内能自主监测胎动，出现破水、见红正确应对，复述有关分娩前相关准备包括新生儿、产妇，了解妊娠及分娩经过，掌握有关术前准备注意事项，及术后不适应对。
护理措施：1 教会患者左侧卧位，自数胎动。
2 告知患者临产先兆主要症状及体征，并告诉病人什么情况下主动汇报，从而消除紧张情绪。
3 耐心讲解分娩前准备的注意事项，解答病人的问题，讲解妊娠及分娩情况，讲解分娩的阵痛及应对措施，如深呼吸、数数、抓紧**的手等。
4 耐心讲解术前准备的注意事项，解答病人的问题。
5 讲解术后可能出现的不适及应对措施。
6 指导病人进食高蛋白饮食，勿食过咸及腌制食品，多食粗纤维蔬菜水果以防便秘。
7 左侧卧位，保持心情愉快，情绪放松，减少刺激。
护护理问题。
六、营养不良21/3
病情依据：血红蛋白：113g ／l↓（正常值115-150）、
护理目标：住院期间营养状况改善
护理措施：1.加强饮食指导，多食物含铁食物。
2.遵医嘱给予补铁药物**。
理评价：23/4未改善。
护理问题七：潜在的并发症1.有胎儿受伤的危险18/3
病情依据：妊娠晚期，胎盘功能下降及羊水的改变，易影响胎儿。
护理目标：生产前病人能自我监护胎儿，如胎动有异常情况能及时汇报。
护理措施：
1 嘱病人左侧卧位，吸氧每天2次，每次半小时，以缓解胎儿窘迫。
2 教会病人自测胎动每天3次，每次1小时。
3 病人如出现**流血、腹痛等应及时汇报。
4 指导病人多卧床休息，减少活动，保持心情愉快。
5 遵医嘱正确使用硫酸镁及促进胎儿肺成熟药物。
护理评价：23/3未发生。
护理问题八：潜在的并发症2有低血糖的风险。
病情依据：孕24周糖筛9.91mmol/l，饮食控制2周后复查ogtt:
空腹5.27mmol/l，1小时：10.
0mmol/l，2小时：8.35mmol/l。
护理目标：在住院期间不发生低血糖。
护理措施：1. 观察患者有无饥饿感，软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白等症状 。凡病人出现上述症状，均应警惕低血糖的发生。
2. 生活规律化，定时定量进餐，延迟进餐时，餐前应少量进食饼干或水果。
3. 适当运动，运动前适量进食。
4. 教会病人识别低血糖反应的表现，掌握自救的方法，随身携带糖块备用。
护理评价：未发生23/3
术后护理问题。
护理问题一：疼痛19/3
病情依据：患者主诉腹部切口疼痛，以及子宫收缩引起疼痛。
护理目标：病人术后2日疼痛缓解。
护理措施：1 正确评估疼痛原因及程度。
2 要注意力给与交谈，告知病人正确使用止疼泵的方法，必要时遵医嘱给与止疼剂。
3 尽可能减少应激因素。
4 指导病人分散注意力，放松技术等。
护理评价：21/3缓解。
护理问题二：舒适的改变：腹胀19/3
病情依据：***引起肠麻痹，患者主诉腹部胀痛。
护理目标：2日内腹胀减轻或排气、排便。
护理措施：1 协助患者床上翻身活动，鼓励病人早下床活动。
2 指导患者排气前免糖、产气食物，以防产气过多。
3 遵医嘱用药或者肛管排气。
4 腹部热敷、轻揉腹部，用热水泡脚。
5 医嘱新斯的明肌肉注射或穴位封闭。
护理评价：21/4缓解。
护理问题三：活动无耐力19/3
病情依据：术前进食，术**血造成患者肢体无力。
护理目标：2天后病人主诉日常活动无不适感。
护理措施：
提供良好的进食环境，食高蛋白、高热量、高维生素并少量多餐。
于活动时加强协助并逐渐进行活动，增加活动量。注意下床前三部曲，穿舒适鞋子防止摔伤。
护理评价：23/3部分解决。
护理问题四：自理能力缺陷19/3
病情依据：术后腹部切口，留置尿管，24小时心电监护，患者不能自理。
护理目标：术后2日能够下床活动，基本上生活能够自理。
护理措施：评估产妇基本生活需要及自理受限程度。
②及时巡视病房，帮助产妇所需。提供良好的进餐环境，提供患者喜欢的食物。
③协助患者喂奶及各种生活护理，并指导喂奶进餐前用速干洗手液洗手。
鼓励病人早下床活动，24小时如无特殊情况拔掉尿管即可下床。
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