【83号题】第一站：病史采集：女，发热胸痛7天，呼困3天，x线显示胸腔积液。
病例分析：腹痛，b超示肿块6cm，既往肝炎病史。第二站：
腋窝淋巴结触诊，胸壁视诊，肝脏单双手触诊。腹穿。医|学教育网整理
第一站病史采集
一、 现病史。
1. 根据主诉及相关鉴别询问。
1)发病诱因：有无受凉等。
2)发热的程度、热型、咳血，胸痛及呼吸困难的性质和程度；
3)伴随症状重是否有咳痰、咯血、发绀，有无下肢水肿，有无意识障碍。
4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
2.诊疗经过？
1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如胸片、肺功能等？
2）**情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何？（二）相关病史？1.过敏史？
2.与该病有关的其他病史。
第二站体格检查。
腋窝淋巴结。
检查左侧时，检查者左手握被检查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并拢稍弯曲，自被检查者左上臂后方插入左侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查左侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查右侧时用左手进行。
肝脏单双手触诊。
触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。
肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊，以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。
肝肿大的测量：（1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。
（2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。
3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：
肋下≤lcm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。
腹腔穿刺。
以左下腹部穿刺点为例。
患者取平卧位。术者戴无菌手套，穿刺部位作常规消毒：是以穿刺点为圆心，向外周作环形，消毒范围的直径为15cm，一共消毒三遍；消毒后，铺洞巾，再用2%利多卡因从**至腹膜壁层做局部麻醉。
麻醉后，术者用左手固定穿刺点**，右手持针经垂直刺入腹壁，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。而大量放液时，可用8号或9号针头倾斜45°～60°进针1～2cm再垂直刺于腹膜层，并在针尾接一橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。注意放液不宜过多过快，肝硬化患者一般一次不宜超过3000ml。
胸壁视诊。在受检者的体表观察到明显的体表标志：胸廓上缘、锁骨、胸骨、肋骨、锁骨上窝、胸骨上窝；再观察胸壁和胸廓，有无静脉充盈、曲张，血流方向，有无皮疹、蜘蛛痣等。
正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径左右径约为1：1.5。
同时观察呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。呼吸频率12～20次／分，与脉搏之比约为1：
4。节律均匀而整齐。
最后观察受检者体表的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线（肩胛线）、后正中线。
84号题】第一站：病史采集：发热，胸痛7天，呼吸困难3天，胸部x线：
大量胸腔积液。病例分析：右侧输卵管妊娠、继发性不孕。
第二站：腋窝淋巴结触诊、胸壁扩张度、肝脏单双手触诊，腹部正中切口手术，消毒铺巾。第三站：
舒张期吹风样杂音、双向干鸣音、正常胸片、正常心电图、房室传导阻滞。
第一站病史采集。
一、现病史。
1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无受凉等。
2）发热的程度、热型、咳血，胸痛及呼吸困难的性质和程度；
3）伴随症状重是否有咳痰、咯血、发绀，有无下肢水肿，有无意识障碍。
4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化2.诊疗经过。
1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查如胸片、肺功能等。
2）**情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何（二）相关病史1.过敏史。
2.与该病有关的其他病史第二站体格检查腋窝淋巴结。
检查左侧时，检查者左手握被检查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并拢稍弯曲，自被检查者左上臂后方插入左侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查左侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查右侧时用左手进行。肝脏单双手触诊。
触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。
肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊，以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。
肝肿大的测量：（1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。
（2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。
3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：
肋下≤lcm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。
胸廓扩张度。
检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线接触或稍分开。嘱患者进行平静呼吸和深呼吸，利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性。
第二站基本操作。
腹部手术，消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上1／3，两侧至腋中线。先将消毒液倒入肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂（2%～3%碘酊）的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第。
二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液（碘伏或0.1%苯扎溴铵）消毒会**。
手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：
如铺巾者未穿手术衣先铺相对不洁区（如会阴、下腹部），再铺其他两侧，最后铺靠近铺巾者一侧（若已穿好手术衣，则先铺好自己的一侧），然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘30cm。
85号题】第一站：病例分析：急性胰腺炎。第二站：清创术，肝脏触诊。第三站：胸包摩擦音。
2.与该病有关的其他病史第二站体格检查肝脏单双手触诊。
触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。
肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊，以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。
肝肿大的测量：（1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。
（2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。
3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：
肋下≤lcm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。
第二站基本操作清创术。
1.清洁伤口周围**先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除2.手术者洗手、穿手术衣、戴无菌手套，3.
用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌纱布刷洗伤口周围的**，再以碘伏反复擦洗，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内。
4.清洗、检查伤口，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围**。
5.**消毒、铺无菌巾：以0.75%碘酊消毒**，铺无菌巾。注意，勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。
6.清理伤口：术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的**边缘l～2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的**应予以去除。
若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅入深仔细清除，凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。
7.血管损伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补术。
8.缝合伤口遵循清创缝合原则，完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。
缝合伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%乙醇消毒伤口周围的**，间断缝合法缝合**。
对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙醇消毒**，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。
9.伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。
86号题】第一站：病史采集：车内呕吐伴昏迷。
病例分析：胃癌。第二站：
检查身高测量，脾脏触诊，心脏听诊。操作：胃肠减压，对光反射、胸部听诊，腹肌几张度、压痛、反跳痛；操作：
脊髓损伤搬运。问诊是关于尿的。
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