主。诉：左下肢疼痛3月，加重一天。
现病史：入院前3月，患者在重体力劳动后出现左下肢疼痛，无双下肢麻木等表现，咳嗽、打喷嚏、久坐、久站及长时间行走疼痛加重，休息后减轻，活动无明显受限。天气变化疼痛无加重。
患者在简阳市人民医院就医，予以口服药物（用药不详）**后效果不明显。一天前患者觉左下肢疼痛明显加重，为进一步诊断**，入我院就医，门诊以“腰椎间盘突出症”为诊断收住我科，发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食一般，睡眠差，大小便正常。
既往史：一般健康状况：良好，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
以上信息属实，患者或家属签字：体。格。
检。查。
体温：℃脉搏：84次/分。
呼吸：20次/分。
血压：160/92mmhg发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，查体合作。全身**粘膜正常，无黄染。
巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺正常无肿大。胸廓正常无畸形，胸骨无压痛。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音较粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹软，无反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）库瓦西耶氏征（-）双肾未触及。叩诊呈鼓音，移动性浊音（-）肝区叩击痛（-）双侧肾区叩击痛（-）肠鸣音正常，5次/分。
**与直肠及***未查。生理反射存在，病理反射未引出。辅。
助。检。查。
腰椎ct示：l5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。l5/s1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院）
心电图：窦性心律。
余暂缺。专。科。情。
况。脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。
双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-）双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。
初步诊断：腰椎间盘突出症。
住院医师：/徐露。
2023年11月06日14:00
17:22:14曹冲2014-11-10 17:22:14
2023年11月06日15时00分。首。次。
病。程。记。录。
患者谭小华，男，31岁，因“左下肢疼痛3月，加重一天”于2014-11-06 12:20:03来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。
病例特点：1、青年男性，起病较缓，病程3月。
2、以“左下肢疼痛”为主要临床表现。
3、既往无特殊。
4、查体：t：℃；p：84次/分；r：20次/分；bp：160/92mmhg，发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，查体合作。
专科情况：脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。
双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧4字征（-）双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。
5、辅助检查：
腰椎ct示：l5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。l5/s1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院）
心电图：窦性心律。
拟诊讨论：1、初步诊断：腰椎间盘突出症。
2、诊断依据：1.患者青年男性，起病较缓，病程3月。
2、以左下肢疼痛为主要临床表现。3.脊柱未见畸形。
腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。
双侧4字征（-）双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。4、腰椎ct示：l5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。
l5/s1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院）
3、鉴别诊断：
1）椎管内肿瘤：患者以腰痛为主要表现暂无肢体运动障碍，必要时可行腰部mri检查除外该疾病。
诊疗计划：1、外科护理常规。ⅱ级护理。
2、普食。3、暂予静脉输注活血化瘀类药物支持**。
住院医师：/徐露。
11：30王在好主治医师查房记录。
今日查房，科主任王在好主治医师在详细询问病史，查体及查阅辅助检查资料后指出：1.患者中年男性，起病较缓，病程8年。
2、以反复腰及右下肢疼痛，略显跛行为主要临床表现。3.脊柱未见畸形。
腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。
双侧4字征（-）双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。4、l5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。l5/s1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。
（简阳市中医医院）。综上所述，患者目前可诊断为“腰椎间盘突出症”已较明确，可行腰椎硬膜外阻滞等**。
徐露。10：00术。前。谈。
话。记。
录。谭小华，男，31岁，入院诊断为：腰椎间盘脱出症。
经完善相关辅查，为消除**，缓解疼痛，拟在c型臂x线直视下行l5-s1椎间盘介入术。已将该特殊**中可能发生的不良反应、危险、**效果及准备采取的对策向患者及其家属解释清楚，他们表示理解，同意手术，签字为证。
徐露。14：30术。前。小。
结。谭小华，腰椎间盘脱出症，拟行手术**，术前小结如下：
手术名称：l5/s1椎间盘介入术。
手术指征：腰及左下肢疼痛。ct示l5-s1椎间盘向后方明显突出（脱出）
麻醉方式：局部麻醉。
术前准备：禁食。
术中困难预计及处置：1、局麻药中毒：积极抢救。2、血管、神经损伤：精确定位，控制穿刺深度。3、其它不可预知风险：对症处置。
手术人员：曹冲，毛智勇。
手术时间：11月08日15:30/徐露。
17:00腰。椎。间。
盘。介。入。术。
记。录。
经完善相关辅助检查及术前准备，患者于15：30进入手术室在局麻下行l5/s1椎间盘介入术，手术经过顺利，麻醉满意，术毕于16：30。
患者安返病房，生命体征平稳，安返病房。手术过程及处置步骤均详述于手术记录。
术后诊断：腰椎间盘突出症。
术后处理：见医嘱。
徐露。曹冲2014-11-10 17:23:26
2023年10月29日11时00分。首。次。
病。程。记。录。
患者蔡会林，男，61岁，因“反复颈肩部不适1月多。
于2014-10-29 09:40:01来我院就诊，以“颈椎病、腰椎病”收住入院。
病例特点：1、老年男性。起病较缓，病程1月多。
2、以“颈肩部不适”为主要表现。
3、否认高血压，糖尿病，冠心病病史。
4、查体：t：℃；p：88次/分；r：19次/分；bp：130/85mmhg，发育正常，营养中等，神清，倦怠面容，步入病房，自动体位，查体合作。
专科情况：脊柱未见畸形。c4/5、c5/6椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不适。
双侧臂丛神经牵拉试验（-）椎间孔挤压试验（-）肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部压痛。
双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（-）双侧4字征（-）双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显减弱。
5、辅助检查：
暂缺。拟诊讨论：
1、初步诊断：1.颈椎病；2.腰椎病。
2、诊断依据：1.患者为老年男性。
起病较缓，病程1月多。2、以“反复颈肩部不适”为主要表现。3.
查体见：脊柱未见畸形。c4/5、c5/6椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不适。
双侧臂丛神经牵拉试验（-）椎间孔挤压试验（-）肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部压痛。
双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（-）双侧4字征（-）双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显减弱。
3、鉴别诊断：与颈椎间盘突出症、颈椎管内肿瘤相鉴别。
诊疗计划：1、外科护理常规。ⅱ级护理。
2、普食。3、完善相关检查明确诊断，暂予静脉输注活血化瘀类药物支持**，拟行神经阻滞**。
住院医师：/徐露。
08：30王在好主治医师查房记录。
王在好主治医师在详细询问病史，查体及查阅辅助检查资料后指出：1.患者为老年男性。
起病较缓，病程1月多。2、以“反复颈肩部不适”为主要表现。3.
查体见：脊柱未见畸形。c4/5、c5/6椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不适。
双侧臂丛神经牵拉试验（-）椎间孔挤压试验（-）肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部压痛。
双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（-）双侧4字征（-）双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显减弱。
综上所述，患者目前可诊断为“颈椎病”，可行神经阻滞等**，必要时行颈椎mri检查。徐露。
专科病例书写格式
主。诉 左下肢疼痛3月，加重一天。现病史 入院前3月，患者在重体力劳动后出现左下肢疼痛，无双下肢麻木等表现，咳嗽 打喷嚏 久坐 久站及长时间行走疼痛加重，休息后减轻，活动无明显受限。天气变化疼痛无加重。患者在简阳市人民医院就医，予以口服药物 用药不详 后效果不明显。一天前患者觉左下肢疼痛明显加重，为...
病例书写格式
姓名 性别 病案号 年龄 婚况 职业 出生地 民族 国籍 家庭住址 邮政编码 入院时间 病史采集时间 病史陈述者 可靠程度 发病节气 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。问诊。主诉 简要记录患者感觉最痛苦的主要症状 部位 性质 或体征 持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应...
病例书写格式要求
浦东乳腺癌论坛典型病例分享内容格式要求 word版 内容要求 年龄 月经 重要合并症 家族史 手术时间 术后病理和免疫组化 辅助 方案疗程 有无放疗 内分泌 靶向等 的明确叙述。重要阳性辅助检查结果。具有诊断鉴别诊断 疗效评估需要的关键影像学图像。每阶段 的具体方案 剂量 疗程 时间，停药的原因 副...