姓名： 性别： 病案号：
年龄： 婚况：
职业： 出生地：
民族： 国籍：
家庭住址： 邮政编码：
入院时间： 病史采集时间：
病史陈述者： 可靠程度：
发病节气： 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
问诊。主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应。
按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状(部位、性质)，病情发展与演变过程，检查、诊断、**经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊**，**反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”加以记录)，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
既往史：记录既往健康。清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传染病接触史等。
个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。
婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的。
健康状况。过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊。
神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。
**毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔(苔形、苔色、津液)，舌质(色、癖点、癖斑)，舌体(形、态)，舌底脉络(颜色、形态)。
脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。
头面、五官、颈项的望、闻、切诊：
胸腹部的望、闻、切诊：
腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：
前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：
体格检查。记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查。清况均可记录在此。
实验室检查(包括特殊检查)
记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、吞胸透、心电图、内窥镜、ct等。
四诊摘要。把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。
辨证分析。要求从四诊、**病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。
西医诊断依据。
指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。
入院诊断。中医诊断：病(症)名。
证名。西医诊断：病名。
有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称；西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。
治则治法。治则是**的指导原则，治法指具体的**方法。
方药。运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。
辨证调护。指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
实习医师签全名：xxx
住院医师签全名：x
环球网校网名：xxx
住院医师签全名：x
病例书写格式要求
浦东乳腺癌论坛典型病例分享内容格式要求 word版 内容要求 年龄 月经 重要合并症 家族史 手术时间 术后病理和免疫组化 辅助 方案疗程 有无放疗 内分泌 靶向等 的明确叙述。重要阳性辅助检查结果。具有诊断鉴别诊断 疗效评估需要的关键影像学图像。每阶段 的具体方案 剂量 疗程 时间，停药的原因 副...
住院病例书写格式
住院病例书写格式 示例 住院病历。姓名职业。性别家庭住址及 出生日期病史供述者。婚姻可靠程度。民族入病区时间。籍贯记录日期。主诉 现病史 既往史 预防接种及传染病史 药物过敏史。食物过敏史 手术 外伤史及输血史 过去健康状况及疾病的系统回顾 系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 造血...
病例报道书写格式
摘要。摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短 最好不要超过 150 字。前言。前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通常会用一句话结尾 叙述病患和病患遭遇的基本情况。病例。这个章节需要依照以下顺序提供病例信息 1.病患叙述 2.病历 3....