第11章挑战自责。
抑郁和焦虑的一个核心问题是低自尊，通常表现为自责、对自我不现实的高要求，低估正性信息的时候会过分关注感觉到的“缺点”（见harter，1999）。在这一章中，我将使用另一个案例说明怎样使用认知**技术来改变自责的想法。读者也可以参考d**id burns在《快乐手册》（1989）和《十天提高自尊》（1999）中的观点。
另外，mckay和fanning（2000）的《自尊：评估、提高和维持自尊的认知技术》是一本对患者有用的自助书。
患者john，是一个26岁的单身男性，在广告公司工作。最近他和女友rita分手了，他们从认识到分手经历了3个月的时间。在分手后的3周内，他不断反思自己的缺点，认为自己再也找不到一个新关系了。
他回避朋友，通常直接回到自己的公寓，吃快餐，看电视，愤恨不满于自己什么都不能给予。最近他对将来感到压抑和焦虑。
收集资料后的第一次会谈。
**师：john，自从你和rita分手后你感觉非常的糟糕。告诉我关于你们的关系的一些信息。
患者： 我们的关系反反复复。我们经常吵架。我想我们没有太多共性。她对出去喝酒更有兴趣，而我不会喝那么多。我认为她只对衣服和谈**众娱乐有兴趣。
**师：所以你们的关系出现了问题？
患者： 是的。
**师：嗯，你能告诉我，当你感觉不好的时候你有什么想法吗？
患者： 我很伤心。
**师：很好。那是感觉。
我很想了解你感觉伤心的时候在想什么。例如，当你独自坐在家里时感觉很伤心，你的脑子里在想什么呢？完成这个句子：
“我感觉伤心因为我想到……”区分想法与感觉；引出自动化思维】
患者： 我是孤独的。
**师：很好。孤独最让你烦恼，是因为你想到……？
患者： 我总是孤独的。
**师：你总是孤独的原因是……？垂直向下】
患者： 我是个失败者。我什么都不能给予。
**师：如果你什么不能给，你是孤独的，那么将会发生什么呢？
患者： 生命将失去意义。
**师：很好。所以分手好像对你有一些重要的意义。它意味着你是个失败者、你什么都不能给、你总是孤独的、生命没有意义。
患者： 对。它让我感觉真的很糟糕。
**师：你知道，在认知**中我们会讨论“自动化思维”。这些思维是自动到我们这里来的，看起来也是真实的。
它们经常和伤心、焦虑或者愤怒的感觉联系在一起。【解释想法是怎样引起情绪的】你的自动化思维的例子有“我是个失败者”，或者“我总是孤独的”。【对认知歪曲进行分类】
患者： 当我独自在家时，我会有很多这样的想法。
**师：噢，所以独处能够引发这些想法？
患者： 是的，或者是想到没有女朋友。
**师：这里有一**，列出人们常有的自动化思维的类型。我们称他们为思维歪曲。
（给患者自动化思维歪曲的列表）在这张列表上你能够看到自己吗？你在贴标签——例如，“我是个失败者”——和**未来吗——例如，“我总是孤独的”？
患者： 是的。我想我做了很多这样的事情。
**师：好。我们将会看看你思考的方式，并检验它；看看你的想法是不是能够经受住我们的检验。
【区别想法和现实】看这个想法“我是个失败者”。你是怎样定义失败者的？【应用图式化技术】
患者： 不能做任何事的人，什么都不能给予的人。
**师：很好。请写下“我是个失败者”。
（患者照做）当你独处、感觉非常沮丧时，你在多大程度上相信这种信念？使用0％到100％之间的数字表示，其中100％表示你完全相信。【评价信念的相信程度】
患者： 大约95％。
**师：当你有这个想法时，你有多大程度的沮丧感，请用0％到100％之间的数字表示。【评价情绪的程度】
患者： 大约99％。
**师：很好。现在让我们看一下证据。
在“我是个失败者”的下面划一条竖线，在左栏的上方写下“支持”，在右栏的上方写下“反对”。列举出所有支持和反对你是个失败者的证据。【检验证据】
患者： 我是个失败者的证据？rita和我分手了。我情绪低落。我没有女朋友。就是这些。
**师：很好。你不是失败者的证据有哪些呢？
患者： 我有一份好工作，我有很多朋友——但是我现在不见他们。我想我长相不错。我上了大学，但我当时能够做得更好。
**师：如果你不得不衡量、比较支持和反对你是个失败者的证据，这个比例将会是/60、或者其他呢？【衡量证据】
患者： 这些证据在90％的程度上支持我不是个失败者，10％的程度上支持我是个失败者。
**师：你的朋友是如何看待你的？他们喜欢你的哪些方面呢？
患者： 他们通常认为我是个相当讨人喜欢的人。我想他们会说我是个很好的倾听者，我不评价别人，我值得信赖、慷慨大方、有幽默感。
**师：他们认为你是个失败者吗？【双重标准】
患者： 不，他们不这么认为。
**师：与你相比，他们看你能看得更准确吗？
患者： 可能是的。
**师：让我们回到你是个失败者的证据。读一遍你写的内容，与你的朋友怎样看待你的相比较。
如果你不得不衡量、比较支持和反对你是个失败者的证据，这个比例将会是/60、还是其他呢？【检验证据】
患者： 我想这些证据5％的支持我是个失败者，95％的支持我不是个失败者。
**师：在更大的环境背景中想这个问题让你有不同的感觉吗？
患者： 我想我感觉不那么压抑和无助了。
**师：好像你有这样的想法“除非我马上有女朋友，否则我就是个失败者”。【识别假设】
患者： 是的。这就是我的想法。
**师：写下这种想法。再在纸中间划一条线。让我们看看这种想法的缺点和优点。【成本－效益分析】
患者： 我能够想到的唯一的好处是，它能够激励我找到另一个女朋友。
**师：坏处是什么？
患者： 我很痛苦。在关系中我变得真的很紧张，因为我想我需要它。我做了一些不好的选择。这对我是不好的。
**师：很好。如果你不相信这个观点，你的状况会有什么好的变化呢？
患者： 我会更独立。我不会停留在恶劣的关系中。
**师：衡量这种想法的好处和坏处，它们是50/50，还是其他比例呢？【成本－效益分析】
患者： 我想大概是20/80——更多的坏处。
**师：当你和某个人没有关系的时候，你喜欢做什么事情呢？
患者： 我喜欢我的工作，我喜欢提出销售方面的新想法，我喜欢做设计、看电影、去饭馆吃饭、看望朋友、读书。
**师：如果这一周你要做其中的一些事情，你**会发生什么？
患者： 我会感觉好一些。【愉悦**】
**师： 在一个0％到100％的等级标尺上，100％代表你曾经设想过的最快乐的感受；那么你去看望朋友会是怎样的感觉呢？
患者： 我想大概是60％。
**师：如果做那些事情你感觉会好些，那么你需要一个女朋友以让自己快乐的想法又怎么样呢？【检验与假设相反的证据】
患者： 这意味着它并不真实。但是我过去习惯于从这些事情中获得快乐。
**师：在这里你在对积极事情打折扣吗？你呆在家里只是想自己感觉是如何糟糕会让你感觉更好些，还是你去看望朋友会让你感觉更好些？
患者： 去看望朋友会让我感觉更好些。
**师：让我们画一个饼图。整张图代表在过去10年内你所有的生活。你和rita在一起的时间占其中的多大比例？（画饼图）【使用饼图技术】
患者： 只是非常小的一块。
**师：在整个饼图中，你真正、真正抑郁的时间占多少？
患者： 只有过去的3个星期真正抑郁。
**师：你需要和rita的关系，这代表什么呢？
患者： 我想当看到这个饼图的时候我才真正清楚。实际上，和她在一起我并不那么开心。在我遇到她之前我更快乐些！
**师：让我们进行一个角色扮演。我有你的消极想法，你来挑战我，怎么样？【与想法相反的角色扮演】
患者： 我试试。
**师：【作为消极想法】rita是你唯一的快乐**。
患者： 不是。没有她的时候我也有很多快乐的时光。
**师：她是完美的。
患者： 她有时是很讨厌的！我认为她的价值观很肤浅。
**师：你全都是缺点，什么都不能给别人。
患者： 那也是错误的。我是一个相当好的人，我能够给予很多东西。我耐心、慷慨大方、有思想、有吸引力、聪明。
**师：很好。你现在感觉怎么样？
患者： 我感觉好多了。
**师：如果你最要好的朋友正和女朋友分手了，他感受到你现在所感觉到的，那么会如何呢？你会给他什么建议呢？【给朋友建议】
患者： 我会告诉他继续他的生活。她不值得你这样做。
**师：很好。让我们想想，你在下周可以做哪些事情来帮助你自己。
关注这些消极的想法，并对它们进行挑战，怎么样？你可以使用消极想法的日常记录。而使用活动安排表来关注你的感受可能会是一件有意思的事情。
【消极认知的日常记录作业；活动安排表】
下一次会谈。
**师：（**师回顾上一次会谈，要求反馈，回顾家庭作业。）让我们看看你的活动安排表。上一周你做什么的时候感觉最好？
患者： 当我去看望朋友、去健身俱乐部和在办公室工作的时候感觉最好。
**师：我注意到这些事情都与rita没有关系。
患者： 是的，但是当我晚上独自在家的时候感觉真的很糟糕。我总是在想，我是一个多么失败的人啊，总是孤独一人。
**师：所以当你想到rita的时候，你的感觉很不好？而且你会因为晚上独自一人而认为自己是个失败者的时候，你的感觉也不好？
【追踪某一特定信念的变化】你写下这些想法并对它们进行挑战了吗？
患者： 我尝试了。（读他的**）“我是个失败者。”我的挑战是“我并不是个真正的失败者。我只是我自己。”
**师：这个挑战的效果怎么样？
患者： 不是非常有效。
**师：听起来它更像一种主张——就像“我很好”——而不是真正的攻击消极想法，并试图击倒它。让我们看看这个信念“我是个失败者”。与这个信念相联系的有什么想法呢？
患者： 我想那可能是我真的没有什么可以给予。有许多人赚钱比我多得多。
**师：那种认识、那种比较让你是怎样看待自己的呢？
患者： 我真的什么都没有。
**师：所以那种想法会让你处于等级标尺的零点？
患者： 有时候我感觉接近零点。
**师：好，让我们看看那会意味着什么——成为零点。【设置评价的零点】让我们想想，我们能够想象到的处于零点的人是最丑陋、最愚蠢、最不道德、敌对和无聊的。你是那样的吗？
患者： 不。我认为我长相不错，身材相当好。我上了大学，但没有得到最好的分数。但是我想我真的很好。【检验证据】
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