一、心力衰竭。
一）急性心力衰竭。
由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征，以肺水肿或心源性休克为主要表现。
临床表现]1）症状：突然极度呼吸困难、强迫端坐呼吸、面色灰白、发绀、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，极重者出现神志模糊。
2）体征：血压早期可一度升高，随病情持续血压下降，终致心源性休克。听诊双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，第一心音减弱，有舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
诊断要点及鉴别诊断]
根据典型症状与体征，即可作出临床诊断，但注意与支气管哮喘相鉴别。
支气管哮喘：多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解。而左心衰致心源性哮喘多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰。
抢救措施]1）患者取坐位，两下肢下垂。
2）吸氧：高流量鼻管给氧，可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。
3）吗啡：5～10mg静脉缓注，必要时每15分钟重复2～3次。也可使用度冷丁。
4）快速利尿：速尿20～40mg静注，4小时后可重复一次。
5）洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。
6）血管扩张剂：可选择下列一种药物。
硝普钠 25～50mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟6～8滴开始缓慢静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmhg；对原有高血压者降压幅度不超过80mmhg为度。该药用药时间不宜连续超过24小时。
硝酸甘油15～20mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟10滴开始静脉滴注，逐渐增加用量，以血压达到上述水平为度。
酚妥拉明20～40mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟8～10滴开始静脉滴注，同上根据血压调整用量。
7）氨茶碱：0.25g，稀释后缓慢静注。
8）其他：用止血带轮流三肢结扎。
重要提示]1）待急性症状缓解后，应尽快着手对诱因及基本**进行**。
2）使用血管扩张剂过程中，若出现血压明显下降，可考虑在液体中加入多巴胺40-80mg，并根据血压调整多巴胺浓度。
3）若尿量过多，及时停止利尿剂的使用，并一定要注意及时补充钾镁离子，避免因低钾血症造成恶性心律失常事件的发生。
二）慢性充血性心力衰竭。
是由于心脏疾病导致的心室射血功能下降，心排血量不能满足机体代谢的需要而引起器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。
临床表现]1）左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表现为主：
症状：不同程度的呼吸困难： 表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿。
咳嗽、咳痰，咯血。
乏力、头昏、心悸、少尿等。
体征： 肺部湿性啰音：从肺底部开始直至全肺。
心脏体征：心脏增大，p2亢进，舒张期奔马律。
2）右心衰竭：以体静脉瘀血的表现为主：
症状：消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。
体征：水肿（从双下肢开始）、颈静脉怒张、肝脏肿大。
3）全心衰竭：左、右心衰竭的临床表现同时存在。
诊断要点]首先应有明确的器质性心脏病的诊断，心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。
**]1）基本**的**：如高血压病人，首先应积极控制血压水平。
2）积极寻找并纠正诱因：如感染、过度劳累、情绪激动、输血、输液过多过快、摄盐过多等，并嘱病人充分休息。
3）药物**：
心衰标准化**方案： 利尿剂、血管紧张素转化酶（或血管紧张素ii受体拮抗剂）和β受体阻滞剂三种药物联合使用；为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个联用的药物；醛固酮受体拮抗剂（螺内酯或安体舒通）则可应用于重度心衰患者。
利尿剂的应用
a.所有心力衰竭病人，有或曾经有过液体潴留者，均应使用利尿剂，利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准**中必不可少的组成部分。
b.利尿剂必须最早应用，襻利尿剂（速尿）应作为首选，噻嗪类（双氢克尿噻）仅适于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常者。
c.利尿剂通常从小剂量开始（速尿20mg，1～2次/日，氢氯噻嗪25mg 1～2次/日，逐渐加量，一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。
血管紧张素转换酶抑制剂(acei)的应用：
a.所有慢性心衰患者必须应用acei，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
b.从很小剂量开始（卡托普利 6.25～12.5mg，2次/日或依那普利2.5mg，2次/日），逐渐递增，推荐用量为中等剂量或靶剂量；一旦调整到合适剂量，应终身维持使用。
c.有低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用螺内酯者，递增速度宜慢；
d.目前有或以往有液体潴留的患者，acei必须与利尿剂合用。
e.***：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。
f.禁忌证：喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠妇女。
β受体阻滞剂的应用***
a.适应证：所有慢性心衰、无症状性心衰的患者均必须应用β受体阻滞剂，而且需终身使用；除非有禁忌证或不能耐受。重度心衰需待病情稳定、已无液体潴留并体重恒定后，在严密监护下应用。
b.起始剂量：必须从极低剂量开始，如：美托洛尔6.25mg，2次/日，每1~ 2周剂量逐渐缓慢递增。
c.目标剂量的确定：心率是公认的β受体有效阻滞的指标。
清晨静息心率55 ~ 60bpm 为达到目标剂量或最大耐受量，不以患者的**反应来确定目标剂量。
d.起始**的时机判定：**前患者无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。
e.在应用利尿剂和acei的基础上，及早加用β受体阻滞剂，并根据临床情况，分别调整各自的剂量。
f.禁忌证：
a.支气管痉挛性疾病。
b.严重心动过缓、高度及三度房室传导阻滞(除已安置起搏器)者均不能应用。
c.心衰患者有明显液体潴留，应先利尿，达到干体重后再开始应用。
洋地黄类药物：可明显改善症状，但不能纠正心衰的病理生理变化，不能改善长期预后。
a.适应证：
a.在应用acei（或arb）、受体阻滞剂和利尿剂基础上，仍持续有症状的心衰患者。
b.重症患者可将地高辛与acei（或arb）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。
c.伴有快速心室率的房颤患者。
b.洋地黄药物的选择：
a.地高辛：目前采用维持量法，每日1次 ，0.125mg。对70岁以上或肾功能不良的患者减量。适用于中度心力衰竭维持**。
b.西地兰：0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射，24小时总量0.8～1.2mg。适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动。
c.洋地黄药物应用注意事项：
a.洋地黄药物没有明显降低心衰患者死亡率的作用。因而不主张早期应用，亦不推荐应用于轻度心衰患者。
b.急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房颤。
c.急性心肌梗死后患者，应慎用或不用地高辛，尤其在梗死后24小时内。
e.二度或高度房室传导阻滞者禁用。
f.肺心病导致右心衰，常伴有低氧血症，应慎用。
d.洋地黄中毒表现：
a.各类心律失常，最常见为室性期前收缩。
b.消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退。
c.中枢神经的症状：黄视、视力模糊、倦怠。
e.洋地黄中毒处理：首先立即停药，单发室性期前收缩、第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失；快速心律失常者，如血钾浓度低可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或胺碘酮静脉注射；缓慢心律失常者可用阿托品0.
5～1.0mg皮下注射。禁用电击复律。
非洋地黄类正性肌力药：
多巴胺2～5g/（静脉注射；多巴酚丁胺2.5g/（静脉滴注，可逐渐增至10g/（磷酸二酯酶抑制剂：氨力农负荷量0.
75mg/kg稀释后静脉注射，继以 5～10 g/（ 静脉滴注，每日总量100mg。
硝酸酯类药物的应用。
a.短期应用可明显缓解呼吸困难的症状，但对于其改善心衰愈后及降低死亡率，则缺乏证据。
b.药物选择：硝酸异山梨醇酯（消心痛）10mg，2～3次/日，中、重度心衰者可用硝酸甘油10～20mg加入5～10%葡萄糖液250ml中，从每分钟10滴开始缓慢静脉滴注，逐渐增加用量至临床症状缓解。
c.为减少耐药性，二次给药应至少间隔10 h。
4）顽固性心力衰竭的**：
“顽固性心力衰竭”，又称为难治性心力衰竭，是指经各种**，心衰不见好转，甚至还有进展，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。
a.努力寻找并纠正潜在的原因，如风湿活动、电解质紊乱、贫血、甲状腺功能亢进、感染性心内膜炎等。
b.调整心衰用药，强效利尿剂和血管扩张剂及正性肌力药物联合应用。
c.对高度顽固水肿患者可试用血液超滤。
不可逆心力衰竭：这类患者大多是**无法纠正的，心肌情况已至终末状态不可逆转。部分病人唯一的出路是植入双心室起搏器或心脏移植。
注意要点]1）所有心衰病人目前有或曾经有过水肿者，均应长期利尿剂维持应用，每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整剂量的指标。
2）利尿剂使用时应注意电解质平衡，利尿不易过快过猛，尿量多时应监测血离子并及时补充氯化钾，防止因恶性心律失常导致的心脏骤停发生。
3）因acei类药物引起的干咳不能耐受者可改用arb（如氯沙坦、厄贝沙坦等）。
二心律失常。
病态窦房结综合征。
临床主要表现】
1．发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥。
2．心悸、胸闷等。
3．阿斯综合征，死亡。
4．**：窦房结病变：淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等；窦房结周围神经和心房肌的病变。
5．药物：抗心律失常药物等。
辅助检查】1．心电图。
2．动态心电图或长时间心电图记录。
3．食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定。
4．固有心率测定。
诊断与鉴别诊断】
心内科常见病诊疗常规
一 心力衰竭。一 急性心力衰竭。由于急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征，以肺水肿或心源性休克为主要表现。临床表现 1 症状 突然极度呼吸困难 强迫端坐呼吸 面色灰白 发绀 烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，极重者出现神志模糊。2 体征 血压早期可一度升高，...
神经内科常见病诊疗常规
一 急性脑血管病抢救方案1 二 脑出血2 三 蛛网膜下腔出血3 四 tia4 五 脑梗死5 六 癫痫持续状态抢救方案9 七 昏迷急救抢救方案11 八 颅内压升高及脑疝抢救方案13 一 急性脑血管病抢救方案。急性脑血管病分为出血性及缺血性两大类，前者包括脑出血 蛛网膜下腔出血 后者包括短暂性脑缺血发作...
神经内科常见病诊疗常规
脑梗死 tcd编码 bng080 icd 10编码 i63.902 概述 脑梗死指各种原因所致脑部血液 障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。依据发病机制和临床表现，通常分为脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死。诊断 一 病史。1 易患因素 高血压 高胆固醇血症 糖尿病 肥胖 动脉粥样硬...