一、急性脑血管病抢救方案1
二、脑出血2
三、蛛网膜下腔出血3
四、tia4
五、脑梗死5
六、癫痫持续状态抢救方案9
七、昏迷急救抢救方案11
八、颅内压升高及脑疝抢救方案13
一、急性脑血管病抢救方案。
急性脑血管病分为出血性及缺血性两大类，前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血；后者包括短暂性脑缺血发作，脑梗死（又分为脑栓塞和脑血栓形成）。
急救原则。1．出血性以降低颅压，调整血压，防治继续出血为主；控制脑水肿，防止脑疝；必要时可手术**。
2．缺血性以迅速改变脑部血液**，促进侧支循环，保护缺血半暗带，清除氧自由基，控制脑水肿。溶栓**在适合病人中可应用。
3．**原发病，防止呼吸循环衰竭及其它合并症。
急救程序。1．保持安静、卧床休息，尽可能避免搬动病人，严密观察病情。
2．保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。
3．保持营养及水电解质平衡，昏迷病人应禁食，适量静脉补液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染时尽早应用抗菌素。
二、脑出血。
1.正确使用脱水剂：目的在于控制颅内压，减轻脑水肿，一般用20%甘露醇125ml～250ml快速静点，1次/6～8小时，建议用7～10天；如有脑疝形成征象可快速加压静脉点滴或静脉推注；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。
可同时应用速尿20～40mg,静脉注射，二者交替使用可增强脱水效果。也可用甘油果糖500ml静脉滴注，每日1～2次，脱水作用温和，用于轻症患者、重症患者病情好转期和肾功能不全患者。10%人血白蛋白50～100ml/日，对低蛋白患者更适用，可提高胶体渗透压，作用更持久。
不建议应用激素**减轻脑水肿。
2.调整血压：关于脑出血患者血压调控目前尚无一定的公认标准。
一般来说，血压≥200/110mmhg时，应采取降压**，使血压维持在略高于发病前水平；当血压低于180/105mmhg时，可暂不使用降压药。收缩压在180～200mmhg，舒张压在100～110mmhg之间时，需密切监测血压；即使应用降压药物**，也应避免应用强降压药物，防止因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压＜90mmhg，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升压药物**。脑出血恢复期应积极控制血压在正常范围。
3.止血药：对脑出血者意义不大，如有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物**，例如肝素**并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林**并发的脑出血可用维生素k拮抗。
4.亚低温**：可在临床当中试用。
5.外科**：一般认为手术宜在超早期进行（发病后6～24小时之内）；下列情况考虑手术**：
基底节区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）；小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水；重症脑室出血（脑室铸型）。
6.****：只要患者生命体征平稳，病情不再进展，宜尽早行****。
三、蛛网膜下腔出血。
1. 绝对卧床4～6周。
2. 20%甘露醇、呋塞米、白蛋白脱水降颅压**，颅内高压征象明显并有脑疝形成趋势者，可行脑室引流。
3. 预防再出血：6-氨基己酸4～6g加于生理盐水100ml静滴，15~30分钟内滴完，再以1g/h剂量静滴12～24小时；之后24g/d持续3～7天，逐渐减量至8g/d，维持2～3周。
氨甲苯酸0.1～0.2g溶入5%葡萄糖或生理盐水中缓慢静注，2～3次/日。
立止血2ku/次，5～10分钟生效，作用持续24小时。另外，还可选择氨甲环酸、安络血、维生素k3等，一般多数应用上述两种药物即可。需联合应用尼莫地平防治缺血性病变。
4. 预防血管痉挛：尼莫地平40～60mg/次，4～6次/日，连用21日；或4mg/次，溶于葡萄糖或生理盐水，缓慢静滴，1次/日。
5. 放脑脊液**：用于sah后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水，经内科保守**症状加剧、伴有意识障碍者，或老年患者伴有严重心、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者。
每次释放10～20ml，每周2次。但应警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险，应严格掌握适应证。
6. 手术**：包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术。
血管内弹簧圈栓塞**破裂囊状动脉瘤近年来在世界范围内得以推广，目前研究发现介入**比手术**的相对危险度和绝对危险度有显著降低。
四、tia**目的是消除**、减少及预防**、保护脑功能。
1.****：高血压患者应控制血压＜140/90mmhg（脑低灌注引起者除外），糖尿病伴有高血压者血压宜控制在更低水平﹤130/850mmhg。
有效地控制糖尿病、高脂血症（使胆固醇5.2mmol/l，ldl＜2.58mmol/l）、血液系统疾病、心律失常等。
对颈动脉有明显粥样硬化斑块、狭窄＞70%或血栓形成，影响脑内供血并有反复tia者，可行颈动脉内膜剥脱术、颅内外动脉吻合术或血管内介入**。
2.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林75～150mg/d；或波立维（氯吡格雷），75mg/d，建议高危人群或对阿司匹林不能耐受者使用。
3.抗凝药物：临床伴有房颤、频繁发作的tia可以考虑应用。
心源性栓塞性tia伴发房颤和冠心病的患者，推荐口服抗凝剂**，**目标为inr达到2～3或凝血酶原时间为正常的1.5倍。频繁发作的tia或椎基底动脉系统tia患者，对抗血小板聚集剂**无效的病例可考虑抗凝**。
在口服抗凝剂期间，应动态监测凝血功能，根据结果调整用药量。
五、脑梗死。
应超早期、个体化、整体化**。
一）一般**：
1）缺血性卒中急性期血压升高通常不需做特殊处理（高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭除外），除非收缩压＞220mmhg或舒张压＞120mmhg及平均动脉压＞130mmhg.即使有降压指征，也需慎重降压，首选容易静点和对脑血管影响小的药物（如拉贝洛尔），避免舌下含服钙离子拮抗剂（如硝苯地平），如果出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，如上述措施无效必要时可应用升压药。
2）轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧，对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气。
3）脑卒中急性高血糖常见，可以是原有糖尿病的表现或应激反应。应常规检查血糖，当超过11.1mmol/l时应立即予以胰岛素**，将血糖控制在8.
3mmol/l以下。开始使用胰岛素时应1～2小时监测血糖一次。偶有发生低血糖，可用10%～20%的葡萄糖口服或注射纠正。
4）多见于大面积梗死，脑水肿常于发病后3～5天达高峰。**目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生。可应用20%甘露醇125～250ml/次静滴，6～8小时1次，可酌情同时应用甘油果糖250～500ml/次静滴，1～2次/日；还可以用注射液用七叶皂苷钠和白蛋白辅助**。
5）脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因。患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的**主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素**；尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感抗生素。
6）高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药（h2受体拮抗剂）；对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）；出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。
7）发热：主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水。体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率。
对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要时予人工亚冬眠。
8）高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓（dvt）形成的危险性，同时dvt形成增加了发生肺栓塞（pe）的风险。应鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液（尤其是瘫痪侧）。对有发生dvt和pe风险的患者可预防性药物**，首选低分子肝素4000iu皮下注射，1～2次/日；对发生近端dvt、抗凝**症状无缓解者应给予溶栓**。
9）脑卒中时由于神经内分泌功能紊乱、进食减少、呕吐及脱水**常并发水电解质紊乱，主要包括低钾血症、低钠血症和高钠血症；应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并及时加以纠正，纠正低钠和高钠血症均不宜过快，防止脑桥**髓鞘溶解症和加重脑水肿。
10）脑卒中合并的心脏损害是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时**。措施包括：
减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂，积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心功能衰竭等心脏损伤。
11）一般不使用预防性抗癫痫**，如有癫痫发作或癫痫持续状态时可给予相应处理。脑卒中2周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫**以预防**。
二）特殊**：
包括超早期溶栓**、抗血小板**、抗凝**、血管内**、细胞保护**和外科**。
1）静脉溶栓：适应证：a 、年龄18～80岁b、临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能障碍（nihss＞4分）；c、症状开始出现至静脉干预时间＜3小时；d、卒中症状持续至少30分钟，且**前无明显改善；e、患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。
禁忌证：a、ct证实颅内出血；b、 神经功能障碍非常轻或迅速改善；c、发病超过3小时或无法确定；d 、伴有明显癫痫发作；e、 既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；f 、最近3个月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或动脉穿刺史；g、有明显出血倾向：血小板计数＜100×109//l，48小时内接受肝素**并且aptt高于正常值上限；近期接受抗凝**（如华法林）并且inr＞1.
5；h 、血糖＜2.7mmol/l，收缩压＞180mmhg或舒张压＞100mmhg或需要积极的降压来达到要求范围；i、 ct显示低密度＞1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉脑梗死患者）。
神经内科常见病诊疗常规
脑梗死 tcd编码 bng080 icd 10编码 i63.902 概述 脑梗死指各种原因所致脑部血液 障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。依据发病机制和临床表现，通常分为脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死。诊断 一 病史。1 易患因素 高血压 高胆固醇血症 糖尿病 肥胖 动脉粥样硬...
神经内科常见病诊疗常规
神。经。内。科。常。见。病。诊。疗。常。规。目录。脑梗死 3 脑出血 11 短暂性脑缺血发作 18 癫痫 21血管性痴呆 32 帕金森氏病 36 面神经炎 52 格林巴利综合症 58 多发性硬化 63 病毒性脑炎 67 蛛网膜下腔出血 70 化脓性脑膜炎 75 周期性麻痹 81 脑梗死 tcd编码 ...
心内科常见病诊疗常规
一 心力衰竭。一 急性心力衰竭。由于急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征，以肺水肿或心源性休克为主要表现。临床表现 1 症状 突然极度呼吸困难 强迫端坐呼吸 面色灰白 发绀 烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，极重者出现神志模糊。2 体征 血压早期可一度升高，...