说明：本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）
病史摘要：患者，男，50岁，身高176cm，体重61kg，体重指数19.7kg/m2。于2015.6.24收入院。
主诉：侵袭性肺曲霉菌病**5月余。
现病史：患者8个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，院外先后应用多种抗菌药物**，症状无明显好转，后出现活动后憋气，痰中带血，就诊某医院，行支气管镜检查诊断为“侵袭性肺曲霉菌病”，静脉应用“伊曲康唑”**20天后复查肺ct提示肺内病灶较前略减小，序贯口服伊曲康唑胶囊，仍咳嗽咳痰，活动后憋气。自2015-1-23至今先后多次入住呼吸科，给予伏立康唑静脉及序贯口服规范**，同时反复行支气管镜灌洗及冷冻**，病情好转，于2015-5-16出院。
出院后继续口服伏立康唑0.2g bid，病情尚稳定，5天前患者出现喘憋加重，夜间较重，仍有咳嗽、咳痰，偶能咳出痰中带黑色块状物，伴头痛、恶心，无发热、寒战，无胸痛，无呕吐。今日为进一步**收入院，此次患病以来饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：两年半前行颌下腺肿瘤切除手术，术后行放疗一次。无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，预防接种随当地。
既往用药史：伏立康唑片 0.2g po bid。
个人史及家族史：生于当地，无烟酒嗜好。23岁结婚，婚后育有1儿1女，孩子和爱人均体健，家庭关系和睦。父亲因“骨肿瘤”去世，母亲死因不详，否认家族中有遗传病、传染病史。
过敏史：无食物、药物过敏史。
查体：t 36.2℃，p 80次/分，r 20次/分，bp 110/74mmhg。
中年男性，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音。余未见明显阳性体征。
辅助检查：2015-06-24 心电图：大致正常范围心电图。
血气分析：ph 7.45 po2 85mmhg pco2 42mmhg
2015-06-16 右肺中间干支气管粘膜病理：大部分为纤维蛋白样渗出物、退变坏死组织及炎性渗出物，另见少许粘膜组织及纤维结缔组织，局灶区域见钙盐沉着。
2015-04-04 肺ct：慢性支气管炎肺气肿并双肺感染；冠状动脉钙化主动脉硬化。
2015-04-09 支气管镜：右肺中间干及下叶背段考虑侵袭性曲霉菌病，右肺中间干及下叶背段碳酸氢钠及冷冻**后。
2015-01-12 支气管镜检查：气道内多发白色团絮样分泌物。
支气管镜活检病理：考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。
入院诊断：1）气道侵袭性曲霉菌病。
2）颌下腺肿瘤术后。
住院期间主要**药物：
主要诊疗过程：
入院第1日（2015.6.24）
患者间断咳嗽、咳黄白痰，无痰中带血，活动后喘憋明显。查体：神志清，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。心率80次/分，律齐。
辅助检查结果回报：
血气：ph 7.45，po2 85mmhg，pco2 42mmhg
crp：2.62mg/l
esr：28mm/h
血常规：wbc 4.23×109/l，n% 57.1%，l% 31.4%
bnp：7.64pg/ml
d-di：0.10mg/l
**方案：1、给予普通饮食，持续低流量吸氧；
2、完善痰培养+药敏以及其他相关检查；
3、给予伏立康唑片 0.2g po bid联合两性霉素b 2.5mg 雾化吸入 bid抗真菌**，同时予以解痉平喘、祛痰等对症支持**。
入院第3日（2015.6.26）
患者未诉喘憋，间断咳嗽，仍有坏死样物咳出，体温正常。体检：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿。
辅助检查结果回报：
2015-6-25 支气管镜检查示镜下仍见右肺中间干，右肺中叶及右肺下叶气道内伪膜样分泌物。
**方案：1、灭菌注射用水5ml+两性霉素b 2.5mg 雾化吸入 bid调整为灭菌注射用水5ml+两性霉素b 5mg 雾化吸入 bid
2、加用 5%葡萄糖注射液120ml+两性霉素b 6mg 静脉泵入6小时 qd，隔日增加6mg直至最大耐受剂量，以0.6mg-0.7mg/kg/d为宜。
氯化钾缓释片 1.0g po tid
胸腺五肽粉针 10mg 肌肉注射 2次/周。
入院第8日（2015.7.1）
患者自述咳嗽，咳痰较前减轻，早晨黄痰较前减少，查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿。
辅助检查结果回报：
2015-7-1 肝肾功能：白蛋白39.09g/l，谷丙转氨酶23.
7u/l，谷草转氨酶23.13u/l，尿素氮5.66mmol/l，肌酐70.
14umol/l，钠144mmol/l，钾3.96mmol/l。
2015-7-1 血常规：wbc 3.85×109/l，crp 3.15mg/l。
**方案：将两性霉素b剂量加至24mg，静脉泵入6小时，qd
入院第11日（2015.7.4）
患者体温正常，自诉咳痰，痰量较前减少，无喘憋，查体：神志清，精神好，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，双下肢无水肿。
辅助检查结果回报：
2015-7-2 过敏原试验示对螃蟹、虾、海洋鱼类、蟑螂、律草过敏。
**方案：将两性霉素b加量至30mg，静脉泵入6小时，qd
入院第13日（2015.7.6）
患者无发热，间断咳嗽，咳少量黄白痰，无痰中带血，未诉胸闷胸痛等不适，查体：神志清、精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率正常，双下肢无水肿。
**方案：1、将两性霉素b加量至40mg，静脉泵入6小时，qd
2、加用 0.9%氯化钠注射液100ml+异甘草酸镁注射液100mg ivgtt qd
入院第15日（2015.7.8）
患者昨日行气管镜检查后出现发热，自诉胃部不适，自觉恶心，食欲差，查体：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率70次/分，律齐。
辅助检查结果回报：
2015-7-7 支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物，较前减少。
2015-7-7 血g试验56.62pg/ml
2015-7-7 肝肾功能：白蛋白35.09g/l，谷丙转氨酶22.
29g/l，谷草转氨酶18.04g/l，尿素氮9.99mmol/l，肌酐141.
11umol/l，血钠145mmol/l，血钾3.97mmol/l
2015-7-7 gm试验：肺泡灌洗液（**后）0.63ug/l，肺泡灌洗液（**前）0.89ug/l；血清0.65ug/l
2015-7-7 血常规、尿常规未见明显异常，crp 5.68mg/l
**方案：1、加用甲氧氯普胺10mg 肌肉注射一次。
2、加用雷贝拉唑肠溶片 10mg po qd
0.9%氯化钠注射液10ml+地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv qd 输注两性霉素b半小时前给药。
入院第19日（2015.7.12）
患者诉咽痒、咳嗽，无发热，食欲可，尿量较前明显减少，一般状况可，未见明显阳性体征。
辅助检查结果回报：
2015-7-12 电+肾：血钠145mmol/l，血钾2.9mmol/l，肌酐 200umol/l，尿素氮15.7mmol/l
**方案：1、将两性霉素b减量至25mg，静脉泵入6小时，qd
2、加用 0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1g ivgtt qd
入院第21日（2015.7.14）
患者咽痒、咳嗽症状较前好转，无发热，食欲可，尿量正常，一般状况可，未见明显阳性体征。
辅助检查结果回报：
2015-7-13 肝肾功能：白蛋白 31.54g/l，谷丙转氨酶31.
44g/l，谷草转氨酶21.38g/l，尿素氮13.2mmol/l，肌酐141.
11umol/l，血钠145mmol/l，血钾3.96mmol/l
**方案：继续当前**方案。
入院第24日（2015.7.17）
患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常。查体：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率70次/分，律齐，双下肢无水肿。
辅助检查结果回报：
2015-7-16 支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶、中叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物附着，较前（2015-7-2）明显减轻。
2015-7-16 肝肾功：白蛋白32.58g/l，谷丙转氨酶30.
77u/l，谷草转氨酶21.73u/l，尿素氮14.37mmol/l，肌酐129.
13umol/l，钠144mmol/l，钾3.64mmol/l
**方案：继续当前**方案。
入院第27日（2015.7.20）
患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常，查体：神志清、精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐。
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