胥口镇2023年度慢性病管理实施方案（讨论稿）
一、 工作目标。
通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、**率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
二、服务对象。
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、服务形式。
中心包干科室与对应社区卫生服务站，自由科学组合，由各包干科主任把控，两人一组形式开展随访和电脑录入工作，2人组为考核对象，1个团队组建5组，理论上每组管理200人（高血压170人、糖尿病30人），考核情况纳入个人和科室的绩效考核。
四、服务内容。
一）高血压管理。
1、高血压筛查。
1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。
2）、对第一次发现收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2、随访评估。
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmhg和（或）舒张压≥110mmhg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。
若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
测量体重、心率，计算体质指数（bmi）。
询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
3、分类干预。
对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmhg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmhg和（或）舒张压≥90mmhg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访**估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检。
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、**、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《国家基本公共卫生服务规范》第三版健康体检表。
二）、糖尿病管理。
1、筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
2、随访评估。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/l或血糖≤3.9mmol/l；收缩压≥180mmhg和/或舒张压≥110mmhg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、**潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。
若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3）测量体重，计算体质指数（bmi），检查足背动脉搏动。
询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
了解患者服药情况。
3、分类干预。
对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/l），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/l）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访**估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检。
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、**、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《国家基本公共卫生服务规范》第三版健康体检表。
四、服务要求。
一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室、医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
二）随访包括预约患者到门诊就诊、**追踪和家庭访视等方式。
三）镇卫生院、服务站可通过本地卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标。
一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。
二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
四）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
五）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
六）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、考核依据。
国家基本公共卫生服务规范》第三版。
七、考核结果运用。
个人高血压目标绩效额度*规范管理率*健康管理率（抽查10人）
糖尿病目标绩效额度*规范管理率*健康管理率（抽查10人）
科室目标绩效额度*规范管理率*健康管理率（抽查）
2023年慢性病管理实施方案
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慢性病管理制度
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