说明:1.本表用于核查健康档案真实性、规范性。
2.本表由居民健康档案项目考核专家负责填写,并对本表真实性负责。3.
本表在1对1抽样的基础上通过**进行核实。4.考核结束后项目专家统计考核结果,并填写统计表,经核实签字后于次日8:
00之前交联络员封存。
问卷。序号11.11.21.31.41.522.12.2
基础资料地区:档案编号姓名性别****:
居民健康档案联系情况。
回答问题者与核查对象的关系:①本人②家属③其他(您个人/核查对象有居民健康档案吗?①有健康档案2.3
记不清或不了解(结束问卷,作为失访)
没有健康档案(视为不真实,结束问卷)
未联系上(结束问卷,作为失访)男。女市。
县/区。卫生院/中心。
村卫生室/服务站。
——回答。您知道自己/核查对象,在过去一年内接受社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗?①知道。
记不清或不了解(结束问卷,作为失访)
失访(结束问卷)
不失访**入真实性核查)
居民健康档案是否失访居民健康档案真实性核查。
与健康档案中的各项体检记录不符的内容(根据档案记录选择核实,有1项与记录不符,即为不真实)①测量血压。
进行心、肺等检查。
生活方式(吸烟、饮酒情况)
疾病用药情况。
这些体检服务是免费的吗?①是。
不是(收费金额及原因:
真实。不真实(问卷结束)
居民健康档案是否真实居民健康档案规范性核查。
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2023年版)》要求①是。
否(视为不规范)
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目(可多选,2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范)①性别。
出生日期。联系人**。
血型。药物过敏史。
既往史。家族史。残疾情况。
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目(可多选,3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范)①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能。
危险因素控制⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导。
查体②不规范。
现存主要健康问题。
居民健康档案记录是否规范①规范。
考核人(签字):考核日期:年月日。
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