医疗安全（不良）事件管理分析总结。
—2023年第一季度
2023年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
一、事件统计分析本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本季度发生的不良事件为ii、iii、iv级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、 事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。 （一）冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，**医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。
2、患者受精神症状支配，3、**对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。 （二）、病人逃跑、出走事件分析。
本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下：
医院因素医护人员因素
医院娱乐设施不全病情评估不到位
探视制度不规范**责任心不强。
奖惩制度不完善宣教、疏导不到位。
检查制度不健全病人多、工作繁忙
病态心理支配，自感病室如地狱
后勤人员安全。
防范意识差生活单调、苦闷
思念家人。担心工作、经济困难
后勤因素患者因素。
三、整改意见。
个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：
一）、不良事件报告管理方面 1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标； 2、医务科加强督导，鼓励科室上报；
二）不良事件报告内容方面 1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患； 2、落实病情评估制度、医师**查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导； 3、加强后勤工作人员培训。
医务科2023年4月10日。
赠送以下资料。
总结会讲话稿。
在这金秋十月，丹桂飘香的季节，当我们国人还沉浸在“两个奥运，同样精彩”，“神七成功问天”的喜悦中，我们又一次迎来了九月份“6s”总结暨颁奖大会。
首先我代表“6s”小组感谢各位管理和全体同仁在“6s”运动中付出的汗水和努力！正是有了你们的积极参与，“6s”才得如火如荼，生机盎然，正是有了你们的不懈支持，我们对“6s”运动充满了信心！
9月份参加“6s”考评的有20个单位，以车间为单位的成型一车间在9月份“6s”考评中荣获“团体第一名”，主任陈新华；以线（组）为单位的成型一车间包边线荣获线（组）第一名，线长罗润生；成型一车间c线荣获线（组）第二名，线长龙勇；成型二车间e线荣获线（组）第三名，线长郑权。我们用最热烈的掌声祝贺以上获奖单位！最值得一提的是成型一车间和包边线成功卫冕“团体第一名”“ 线（组）第一名”的殊荣，都说“江山易攻不易守”，在考评分数悬殊不是很大的情况下，能再次登上这光荣的宝座，我们再次把掌声献给他们，谢谢他们对“6s”运动的大力支持。
在9月份，公司进入棉鞋生产高峰期，各位管理人员和员工忙于新品试样与生产，不免对“6s”运动产生疏忽，造成考评成绩整体不是很高，在这里我希望在9月份“6s”运动考评中成绩不是很理想的线（组）、车间，不要气馁，要打起精神，鼓起勇气，不能被一时的落后消磨了你们的锐气，在“6s”面前我们戈美其人是不会低头的！
借这个机会，我觉得还是有必要把“6s”运动的意义跟在座的各位讲讲：“6s”运动是一项全方位、全过程、全员参与的系统工程，是一项长期的工作，是与生产相辅相成的活动，它既能服务于生产，也能监督生产，想必这一点，各位已体会至深，我们要把“整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全”融入到我们工作的每一个细节中。
为了改善和增加作业面积，做到现场无杂物，安全通道畅通，从而提高工作效率，消除管理上的混放、混料等差错事故。我们就应该彻底地将要与不要的东西归类，并将不要的东西加以处理，需对“留之无用，弃之可惜”的观念予以突破。
为了最终能实现目视管理，把经过整理出来的需要的人、事、物要加以定量、定位、定品。
为了让我们有一个舒适、安全的工作环境，就得要求全员参与，排除隐患，重视预防，彻底地将自己的工作环境四周打扫干净，设备异常时马上维修，以维护人身与财产安全，实现一个零故障，无意外事故发生的工作场所。千万不要因小失大，对操作人员的操作技能进行训练，要持证上岗，让“勿以善小而不为，勿以恶小而为之”的理念深入到每一位员工的思想中。
为了使现场保持完美和最佳状态，我们需要秉持三个观念：（1）只有在整齐、干净的工作场所才能产生出高效率、高品质的产品；（2）6s是一种用心的行为，千万不要只在表面下功夫；（3）6s是一种随时随地的工作，而不是上下班前后的工作。
最后只有不断努力提高人员的素养，养成严格遵守规章制度的习惯和作风，我们的“6s”活动就能顺利开展，就能坚持下来。
谢谢大家！
医疗安全不良事件
科室 姓名 分数 一 填空题 每空4分，共28分 1 医疗安全不良事件报告原则 2 医疗安全不良事件上报形式 3 对医疗安全不良事件隐瞒不报，经查实者，预以处罚，引发纠纷或事故的按本院医疗纠纷处置办法处置。二 问答题 72分 1 重大意外事件定义？18分 2 医疗安全不良事件定义及范围？18分 3 ...
医疗安全不良事件
医疗质量 安全 不良事件上报制度。根据国家卫计委 医疗质量管理办法 第10号令 结合山西省 综合医院评审标准 2012版 实施细则 以及我院大型医院巡查反馈结果 需建立医疗质量安全 不良 事件报告制度，加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保患者安全。特制定我院医疗质量 安全 不良事件报告制度...
医疗安全不良事件
精品文档 可编辑。医疗安全 不良 事件报告制度与流程。一 医疗安全 不良 事件的定义及范围 医疗安全 不良 事件是指在正常诊断与 过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件 缺陷。包括 1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件 2.可能导致患者残疾或死亡的事件 3.各类可能引发医疗纠纷的事件 ...