医疗安全不良事件

医疗质量（安全）不良事件上报制度。

根据国家卫计委《医疗质量管理办法》（第10号令），结合山西省《**综合医院评审标准（2012版）实施细则》，以及我院大型医院巡查反馈结果：需建立医疗质量安全（不良）事件报告制度，加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保患者安全。特制定我院医疗质量（安全）不良事件报告制度与流程（此制度由下发之日起执行），具体如下：

一、医疗质量（安全）不良事件的定义和等级划分。

一）定义。本制度所称医疗质量（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二）等级划分。

医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分4个等级：

1.ⅰ级事件（警讯事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：

1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。

2.ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

3. ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可。

完全**。

4.ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。

、ⅱ级为重大事件，ⅲ、级为一般事件。

2、医疗（安全）不良事件主动报告的原则。

医疗（安全）不良事件报告要求各部门和科室做到“早发现、早处置、早控制”，具体要求如下：

一）ⅰ级和ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照***《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、原国家卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

（二）ⅲ、级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。

1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。

2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

3、保密性：报告人或报告中涉及的其他人或部门的信息完全保密，报告人可实名或匿名报告，各受理部门和管理人员应严格保密。

4、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示，通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及分析结果，用于医院科室的质量改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的信息。

三、接收报告单位：

医疗（安全）不良事件信息表上报相应职能部门，由相关职能部门进一步分析处理。其中：

1、医疗（安全）不良事件由医务科处理。

2、护理（安全）不良事件由护理部处理。

3、院感（安全）不良事件由院感科处理。

4、药品（安全）不良事件由药学部处理。

5、设备（安全）不良事件由医学装备科处理。

6、设施（安全）不良事件由总务科处理。

7、医德医风违法乱纪不良事件由纪检科处理。

8、治安（安全）不良事件由保卫科处理。

9、后勤服务相关不良事件由总务科处理。

10、其他不良事件报相关职能部门。

四、医疗质量（安全）不良事件的上报流程。

书面报告：（见附件医疗质量（安全）不良事件报告表）

（一）ⅰ、级事件报告流程。

当事人或现场人员发生或发现ⅰ、ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应在30分钟内向科室负责人报告，科室负责人应及时向各归口科室报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量（安全）不良事件报告表》，并提交归口科室及质控办；由其核实结果后再上报分管院领导。

（二）ⅲ、级事件报告流程。

当事人或现场人员在发生或发现ⅲ、ⅳ级事件时，需在2小时内报告科室负责人，并在1-2个工作日内填写《医疗质量（安全）不良事件报告表》，上交至归口科室，并提出初步的质量改进建议。

3）相关部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈科室并督促其限期整改。相关部门负责备案，每季度进行总结，依据评定标准提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。

紧急**：（见附件）仅限于在医疗质量（安全）不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。并随后履行书面上报，非工作日。

应统一上报医院总值班，工作日直报上述职能部门。

如果上报医疗质量（安全）不良事件涉及2个或者2个以上部门，由相应职能部门协调共同解决，必要时召开部门间联席会议。

五、医疗质量（安全）不良事件的监管。

医疗质量（安全）不良事件上报管理体系由医院质量与安全管理委员会、医务科、护理部等归口职能部门、临床科室及病区共同组成。

各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗质量（安全）不良事件案例，要求每百张床位至少≥10例。对于医疗质量（安全）不良事件的科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。

职能部门应对科室上报（安全）不良事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医疗质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的（安全）不良事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

六、奖惩制度：

1、鼓励自愿报告，对于主动报告医疗质量（安全）不良事件并积极整改的科室与个人，每例予以10元奖励。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，根据我院医疗质量《考核细则》给予相应加分。

2、当事人或科室在医疗质量（安全）不良事件（ⅲ-级）发生后未及时上报者，根据我院医疗质量《考核细则》处理，因未及时上报导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予处罚，由此引发纠纷或事故的（ⅰ-级）另按医疗纠纷处置办法处罚。

3、发生医疗质量（安全）不良事件未主动报告的个人或科室取消评优资格。

医疗质量（安全）不良事件上报流程。

医疗质量（安全）不良事件报告表。

报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分。

注：此表一式两份，一份主管部门留存，另一份主管部门追踪后交于质控办。

医疗质量安全（不良）事件的上报建议早发现早报告，一般不良事件（iii级事件或iv级事件）报告时间为2448小时以内；

严重不良事件（i级事件或ii级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在2448小时内补填《不良事件报告表》。

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