2023年临床路径管理工作汇报

推进临床路径管理工作是县级公立医院改革的一项重要内容，实施临床路径管理应当遵循循证医学原则，规定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，严格控制各种抗菌药物、辅助药物，规范各种辅助检查和**，务求达到合理用药，合理检查，合理**。

一、临床路径管理工作概述。

我院从2023年开始试点实行临床路径管理工作，2023年，安徽省巩固并进一步扩大临床路径管理工作，共计七十多家县级公立医院被纳入临床路径推广管理范围，我院领导对此高度重视，要求全院严格按照省、市主管部门的统一部署，贯彻落实临床路径管理工作相关要求，全面、扎实、高效推进临床路径管理工作，在2023年度全省临床路径检查中综合排名第9位。

二、临床路径管理工作措施。

在工作开展过程中，我院主要通过建立组织体系；遴选专业病种；编制实施路径；开展培训指导；加强部门协作；实施过程监控；督查评估完善；密切医患沟通；严明奖惩制度；有效衔接农合单病种；医院信息化建设支撑等十一项具体措施保证了临床路径管理工作全面、扎实、高效推进。

一）建立组织体系。

医院在管理层面、专业层面建立“双层”临床路径管理组织，在科室层面建立临床路径管理具体实施组织，形成层级有序、分工明确、科学协调、各负其责的临床路径管理组织体系。

管理层面，医院成立临床路径管理工作领导小组（以下简称“路径领导小组”），由院长任组长，分管院长任副组长，相关临床科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息技术、病案管理、财务管理等部门负责同志为成员。路径领导小组具体负责制订医院具体试点工作目标和实施方案并组织实施；负责研究制订试点工作相关管理制度；负责协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；负责审核临床路径表单文本；负责组织相关培训工作；负责审核评价结果与改进措施等。

专业层面，医院成立临床路径专家委员会（以下简称“路径委员会”），由分管医疗工作副院长（任路径委员会主任）和相关临床科室学科带头人、药学专家、信息专家、护理专家等组成。路径委员会负责对临床路径的开发、实施进行技术指导；负责制订临床路径的评价指标和评价程序；负责对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；负责根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施；负责定期向领导小组以及其他相关部门报告工作开展情况相关信息。

医院成立临床路径管理办公室（以下简称“路径办”），配置专职人员和若干兼职人员，路径办是路径领导小组和路径委员会的执行机构，同时负责协助领导小组和委员会开展工作。

科室层面，成立临床路径管理工作实施小组（以下简称“实施小组”），由科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，实施小组中设立临床路径管理员，由具有主治医师及以上职称人员担任。实施小组具体负责本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作；参与临床路径实施效果评估与分析；结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；根据临床路径管理工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。临床路径管理员负责临床路径管理实施小组交办的日常工作，包括负责收集相关资料，指导经治医师分析路径管理实施过程中的问题；负责处理实施过程中路径变异；负责加路径实施过程中必要的医患沟通；负责定期汇总路径管理资料，并向实施小组报告等。

二）遴选专业病种。

医院要求各专业科室要认真选择有代表性的病种，要统筹兼顾科室人员的积极性、科室管理水平、专业技术水平和专业特色及临床路径管理、病种质量控制方面的经验，为临床路径管理工作提供良好的基础条件。

依据卫生部《临床路径管理指导原则》，医院确定临床路径病种选择的具体条件：常见病、多发病（发病率高、费用比重大）；**方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；结合医院工作实际，优先考虑卫生行政主管部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

三）编制实施路径。

1.编制依据。根据卫生部下发的单病种临床路径、《临床路径管理指导原则（试行）》、临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家基本药物目录等，结合本院实际，科学编制该病种实施性临床路径。

2.编制原则。遵循循证医学的原则，细化到每一个诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节、诊疗流程时间等，同时要编制该病种的临床护理路径。

3.编制办法。“从科室中来，到科室中去”。

从科室中来。各临床科室根据临床路径编制依据、编制原则，编订本科室预备实施临床路径管理病种的路径表单，原则上遴选从单一病种开始，制定临床路径实施表单。路径表单制订应当照应核心内容：

合理用药方面，抗菌药物的合理应用要严格把握应用指征、联合用药、预防用药、分级应用等方面；辅助药物应用指征原则上从严掌握，能不使用则不使用，若使用必须有明确的指征，不支持辅助药物的联合使用。合理检查方面，包括必查项目、选查项目。合理应用耗材。

合理诊治和护理等。临床路径表单编订后上报临床路径专家委员会审核。

到科室中去。院临床路径专家委员会组织各专业专家，对提交的临床路径表单进行逐一全面审核，然后将临床路径表单发回临床科室，再次征求科室意见。修订完成的路径表单汇编成册，录入信息化系统，由相应科室实施运行。

“拿来主义”，省临床路径管理指导中心2023年10月印制下发20个专业171个病种临床路径，我院领导高度重视，责成分管领导与医务等相关职能部门认真学习、“迅速拿来”。经过临床、药学、信息系统等方面专家及工作人员的共同努力，该171个病种路径院内运行版本及相关环节已经全部确定并对接完毕，并于2023年11月28日全部上线正式运行。

四）开展培训指导。

医院切实加强对实施临床路径管理的科室、辅助科室、相关职能部门等人员的宣传、教育、培训和指导，充分调动其参与临床路径管理工作的积极性和能动性。医院加大临床路径管理的宣传，在全院范围内营造优益氛围并以医疗服务为媒介在就诊群体内产生辐射效应，形成实施临床路径管理的良好环境；加强临床路径管理的教育，让相关科室、部门和人员了解熟悉实施临床路径管理的本质要求；强化临床路径管理的培训，让参与人员熟悉临床路径的概念和内容，掌握实施临床路径管理的步骤、环节、措施、任务、时间和目标要求；加强对实施临床路径管理的科室的全方位指导，及时解决实施过程中的困难和问题。

五）加强部门协作。

路径领导小组加强院内各相关科室、部门的统筹协调，坚持“以病人为中心”，以临床路径管理为核心，密切临床科室与辅助科室、临床科室与相关部门、临床科室之间的联系与协作，使辅助科室和相关部门能积极主动地按照临床路径要求，履行好各自的职责，落实好相关任务，配合临床科室做好临床路径管理各项工作。

辅助科室主要是指影像、超声、检验、病理、内镜和手术室及**室等；相关部门主要指信息中心、病案管理、后勤、总务、水电保障等。

六）实施过程监控。

实施临床路径管理科室的临床医师、**要落实责任，加强对患者从入院到出院全过程的环节监控，严格遵守医疗质量安全核心制度，尤其是危急值报告制度等关键制度，严格按照既定临床路径、进出临床路径患者的条件及临床路径变异的处理原则，按时实施诊查、**、护理方案和措施，密切关注患者病情的变化、**和护理效果、临床路径的变异等，及时采取措施，保证临床路径的顺利进行，对于出现紧急情况警告值的急危重病人、并发症较多，主要诊断发生变化的，要及时退出临床路径。

（七）评估督查完善。

每一例患者出院后、每个病种临床路径实施一段时间后，实施临床路径管理的科室均应对临床路径的科学性、规范性、合理性、可行性以及效果等进行评价和评估，评价、评估项目包括住院天数、医疗费用、医疗和护理措施及效果、并发症发生率、医院感染现患情况、病人再住院率、病人及家属的满意度、工作人员的满意度、医疗资源的使用情况等，要根据评价、评估的结果，对临床路径及时修正、补充和完善。该项工作由督查组长或科室主任负责组织实施，临床路径管理员要及时反馈给各临床**组。

八）密切医患沟通。

医院进一步完善并落实医患沟通制度，把临床路径管理纳入医患沟通的范围，对实施病种在诊治前，应将单病种临床路径管理的原则和具体要求、**方案、医疗风险、在诊治过程中可能出现的异常情况和处理措施等，及时告知患者或其亲属。在住院诊治过程中，医院要求医护人员加强与患者的及时沟通，减少医患矛盾和纠纷，并要认真落实出院病人回访制度，促进医疗服务质量的不断改进。

九）严明奖惩制度。

建立奖惩机制，严明奖惩制度是实施目标管理的组织措施、经济措施的重要组成，是目标管理措施能否取得成效的关键，严明制度、奖惩到位有利于增强各科室、部门和人员的问题意识、责任意识，有利于提高各科室、部门和人员的成就感和获得感。

为加快推动临床路径管理工作全面展开，结合以往开展临床路径的实际情况，在省临床路径管理中心指导下，经路径领导小组研究，我院制订了《庐江县人民医院临床路径专项奖励暂行办法》，明确奖惩主要依据医院月度督查结果和省临床路径管理指导中心季度督查结果，临床路径入径率、完成率、均次费用、平均住院日、药占比、耗占比等各项指标均纳入考核内容，办法实施取得显著效果。

2023年末，为适应2023年临床路径管理新常态，《庐江县人民医院临床路径专项奖励暂行办法》经路径领导小组进一步修订并提交医院审议通过，于2023年12月31日公布实施，目前新办法运行效果良好。

十）有效衔接农合单病种。

实施临床路径管理与新农合单病种付费有效衔接。

医院长期监测“实施临床路径管理与新农合单病种付费”交叉病种的均次费用，并向卫生行政主管部门、农村合作医疗管理部门提供，作为制定单病种付费标准的重要参考。

2023年6月17日，医院向卫计委提供了心血管内科、感染性疾病科、肿瘤科、儿科、妇产科、神经外科、普外科、泌尿外科、骨科等专业的41个病种按不同**方案形成的53项参考定额，大部分获得采纳。

（十一）医院信息化建设支撑。

2023年我院临床路径管理系统上线运行，通过2023年-2023年第。

一、二季度临床使用反馈，虽然基本能够满足临床路径管理实施的需要，但存在问题较多，包括不能联通医院两个院区、不能及时准确抓取临床路径实施相关数据等。

2023年医院进一步加强以电子病历为核心的医院信息化建设工作，探索临床路径管理与医院现有信息系统相衔接。2023年7月1日，医院新信息系统升级上线，医院以新旧系统对接为契机，对全院临床路径表单重新修订，使之更趋合理，更加适应新信息系统管理。通过进一步加强医院信息化建设，临床路径管理数据收集、分析工作得到进一步优化。

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2023年临床路径管理工作总结

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