九、手术**管理与持续改进。
评审标准。评审要点。
4.9.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
c】医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率达到100%。
4）计划生育手术医师还须取得《母婴保健技术考核合格证书》资格。【b】符合“c”，并。
职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。【a】符合“b”，并。
手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
有定期手术医师能力评价与再授权的机制（与第四章第三节4.3.6内容相同）。
c】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率达到100%。
b】符合“c”，并。
有手术医师每二年一次业务能力评价与再授权的档案资料。【a】符合“b”，并。
公开手术医师权限，及时更新相关信息。
4.9.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
有患者病情评估与术前讨论制度。
c】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：
1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。
4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。
3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。
b】符合“c”，并。
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【a】符合“b”，并。
术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术**计划或方案。
c】1.为每位手术患者制订手术**计划或方案。
2.手术**计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据手术**计划或方案进行手术前的各项准备。【b】符合“c”，并。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【a】符合“b”，并。
手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
4.9.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
在患者手术前履行知情同意。
c】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
2）手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者或其近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
4）手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。
3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
b】符合“c”，并。
1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【a】符合“b”，并。
1.患者及其近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
4.9.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
有重大手术报告审批制度。
c】1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。
3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。
b】符合“c”，并。
职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【a】符合“b”，并。
审批资料完整，无违规案例。
4.9.4.2【c】有急诊手术管理措施，保1.有急诊手术管理的相关制度与流程。障急诊手术及时与安全。2.对相关人员进行教育与培训。
3.相关人员知晓上述制度和流程。
b】符合“c”，并。
1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。
2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【a】符合“b”，并。
多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。
4.9.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
c】1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2.对相关人员进行培训。
3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。
b】符合“c”，并。
1.ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【a】符合“b”，并。
手术预防性抗菌药使用符合相关规范。
4.9.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
c】1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。
b】符合“c”，并。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【a】符合“b”，并。
手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。
手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
c】1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。
b】符合“c”，并。
1.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。
2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。【a】符合“b”，并。
手术离体组织送检率100%。
4.9.7做好患者手术后**、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
c】1.有术后患者管理相关制度与流程。
1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后**、或再手术或放化疗等方案。
4）对特殊**、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。
b】符合“c”，并。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
a】符合“b”，并。
术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。
手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
c】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。
3.对大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
b】符合“c”，并。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
a】符合“b”，并。
有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。
4.9.8科主任、**长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进的质量控制体系。
4.9.8.1由科主任、**长与具备。
c】1.由科主任、**长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医。
资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
疗质量和安全管理。
2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。
5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
6.进行质量与安全管理培训与教育。
b】符合“c”，并。
1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【a】符合“b”，并。
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
c】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。
3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。
5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术**能力与质量水平。
b】符合“c”，并。
根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【a】符合“b”，并。
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
4.9.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★c】
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护理人员培训。
b】符合“c”，并。
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【a】符合“b”，并。
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
急诊管理与持续改进
评审标准。评审要点。4 8 1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训 胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合 急诊科建设与管理指南 试行 的基本要求。4 8 1 1 急诊科布局 设备设施符合 急诊科建设与管理指南 试行 的要求。1 急诊科布局 设备设施符合 急诊科建设与管理指南 试行 和 ...
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