医疗安全管理与持续改进方案

医疗安全管理是医疗质量管理的核心内容之一，也是反映医院综合管理水平的重要标志。为全面提高我院医务人员的质量安全意识和风险防范意识，进一步规范医疗行为，最大限度地减少医疗安全隐患，努力建设平安医院，制定本方案：

一、加强法律法规教育，认清医疗行业的特殊性

1、组织各级医务人员认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和卫生部制订的《病历书写基本规范》（简称“一法一例一规范”），并在医疗护理过程中严格执行，杜绝违法违规行为发生。

2、将法律、法规学习纳入依法执业集中教育中来，对“一法一例一规范”的全员培训每年至少1次，对临床医生的培训不少于2次，对新入人员实行“一法一例一规范”的岗前教育，并进行考核。

3、通过学习与教育，使医护人员充分认清医疗行为的“高技术、高风险、高期望值”性质，在不断提高医疗护理技术水平的同时，依法规避医疗风险。通过耐心细致的解释和疏导，使部分患者对诊疗的过高期望值回归到理性区间。

4、强化医护人员认真执行医院规章制度、按照临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务的意识。接诊任何患者（包括领导干部、本院职工、亲戚朋友等）均必须履行正常的手续（如**、缴费等）和落实医疗制度。

5、严禁以任何理由私自收治病人、私自邀请会诊或外出会诊、私购药品和器材施用于病人。禁止在病人或病人家属面前，对本院或外院医生的诊疗行为进行不负责任的评价。

二、切实改善服务态度，充分体现人文关怀。

1、努力改善服务态度，提高医患沟通技巧，加强对患者的人文关怀是减少医疗纠纷的有效手段。

2、通过教育和培训，使医护人员自觉提高“四心”（细心、爱心、耐心、责任心）修养；重视环节质量、细节管理；制订加强医患沟通的相关办法，做好面对患者的“四个一”（一个眼神，一个表情、一个笑容、一句问候），让患者切实感受到和谐温馨、亲切自然的就医氛围。

3、做到“两多”（多听患者说几句，多对患者说几句），努力化解患者在就医过程中产生的不满情绪。

三、充分尊重患者的知情权、选择权和同意权，自觉履行医护人员的告知义务。

1、为防范医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，医护人员必须按照法律法规的要求，保障患者的知情权、选择权及同意权不被漠视或侵犯，自觉履行法定的告知义务，并使之成为医护人员诊疗工作中的自觉行为。

2、在临床诊疗过程中，凡涉及到下列环节，都必须事先向患者本人或患者的授权委托人明确告知，征得其理解并同意后方可实施：

（1）诊疗措施有可能对患者造成创伤、引起并发症或后遗症的；

（2）切除患者的任何器官和组织的；

（3）单项检查或**（药物、手术等）费用过于昂贵的；

（4）带有实验性质的检查或**的。

3、若患者提出不符合临床诊疗规范的要求，如拒绝住院、检查、输血、手术以及要求提前出院、改变**方案等，亦必须明确告知其可能带来的不良后果。

4、告知形式按照“医患沟通制度”进行，告知内容必须科学、严谨，既不能故意夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。

5、书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均须由患者或其授权委托人签字。只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知，方为具有法律效力的有效告知。

6、如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（**人）在场、又必须进行紧急处置时，按卫生部《病历书写基本规范》第10条的规定处理。

7、所有的书面告知必须收入病历，归档备查。

四、强化证据意识，做好病历资料保存工作。

1、医护人员书写的门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单（包括胶片、**、病理片等），既是临床诊疗的基本依据，也是重要的法律证据。

2、凡是与诊断结论和**效果相关的重要原始资料，应由医院或科室保存。如需交于病人，则要嘱其妥善保管，同时在病历中记录并行签字手续。

五、制定切实可行的医疗纠纷（事故）防范和应急处理预案。

1、按照《医疗事故处理条例》的要求，制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗纠纷（事故）防范和应急处理预案。

2、预案要包括相关的组织机构、人员配备、职责和培训计划、针对不同专业要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制等。

3、预案要印发全院医护人员，并将防范措施的落实情况作为医院及各科室医护质量控制的重要内容，进行定期检查、督导，做到防患于未然。

六、执行重大医疗事件报告制度。

1、认真落实“异常医疗信息报告制度”，建立健全重大医疗事件报告机制，实行快速联动。

2、各专业（科室）根据自身工作特点，强化医疗安全防范意识，对存在纠纷苗头的医疗信息要快速反应，有效化解。

3、相关职能部门帮助、指导出现医疗事件的科室处理相关问题。

4、按照卫生行政部门的要求，对重大医疗事件实行上报。

七、涉及本方案相关事宜，由医务科负责解释。

医务科。2023年9月1日。