手卫生是目前医院管理中目标计划之一，医院感染也是影响医疗质量的重要因素；医务人员的手是医院外源**染的主要传播途径，而手卫生是预防医院感染最简单、有效的、最重要的预防控制措施。从2023年起我院开展了手卫生依从性管理，检查中发现手卫生依从性、正确率低，离三甲评审标准相差太远。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2023年将手卫生管理纳入重要工作来抓，制定出相应措施，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。
根据pdca要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：
1.资料收集：2023年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到这一时段的我院医护人员手卫生的正确率和依从性数据（各病区感控**的手卫生依从性、正确率检查数据更具体，院感办采取抽查形式，数据与科室有一定差距）。
2023年1～11月各月手卫生依从性、正确性督查情况。
2.分析原因：
总体来讲，第一季度的手卫生依从性较低，我们从每科室选取一名感控**，组织召开专题会议，集思广益，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因分析，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下：
在实际抽查过程中，我们发现相对于医生和**，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。**虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和**人数有差距，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。
这可能与临床医师数量比例小于**及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对每病区洗手液、速干手消毒剂的消耗量进行初步统计。前我院洗手、干手设备等还不够完善。
特别是精神病区老楼，手卫生设施太陈旧，洗手盆脏，水龙头是手触式的，都不符合手卫生规范，向院领导申请更换规范的洗手设施。加大培训、检查力度，针对不同科室、不同环节进行专项培训指导。详细工作如下：
手卫生工作开展情况。
洗手池改造前洗手池改造后：
2023年全球洗手日悬挂宣传横幅。
手卫生各级各类培训见下表：
各级各类人员手卫生知识培训。
更换洗手图。
2023年9月2023年6月。
从前期监测数据可以看出目前我院采取的提高手卫生依从性的措施是行之有效的。通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、自查、抽查、评分、评价、总结、反馈、考核等方式，我院手卫生依从性正逐步达到三甲医院评审标准。今后院感科将通过以下措施，持续推进我院的手卫生工作。
一）制定 “加强手卫生管理活动方案”，每个病区推荐了一名手卫生标兵，协助科主任、**长做好本病区手卫生的培训和督导检查工作。
（二） 加强院科两级对医务人员手卫生执**况的督导检查，科室内自查由原来的一月一次增加为一月两次，在日常的工作中也加强了督导检查，提高对数据收集、分析的能力，细化数据项目，做到善用数据说话。持续提高医务人员手卫生的依从性及正确率。
（三）指导各临床科室对速干手消毒剂的合理使用，在戒毒所病区的走廊内合适位置都配备有速干手消毒剂，四）医务人员的手卫生的依从性是一项长期的、持续的宣传教育和提高认识的过程，养成一个良好的洗手习惯还要有职业素养和慎独的精神等，是一个逐步提高思想认识的过程，从而提高规范手卫生行为的自觉性。
通过以上计划，我们将在下一个pdca循环中对手卫生管理进行持续改进。
感染管理科。
2023年11月27日。
手卫生持续改进措施及效果评价
做好手卫生工作是预防院内感染最有效 最简单 最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下 一 检查内容。1 手卫生设备和设施的配置是否有效 齐全，使用是否便捷。2 医务人员六步洗手...
2023年手术管理与持续改进专项检查总结
2013年手术 管理专项检查总结。为进一步强化全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立 以病人为中心 的服务理念 促进我院进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生，为争创二甲评审做好充分准备，全院开展了医疗安全专项检查工作...
急诊管理与持续改进
评审标准。评审要点。4 8 1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训 胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合 急诊科建设与管理指南 试行 的基本要求。4 8 1 1 急诊科布局 设备设施符合 急诊科建设与管理指南 试行 的要求。1 急诊科布局 设备设施符合 急诊科建设与管理指南 试行 和 ...