出院记录：于患者出院24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱及注意事项。
出院记录。姓名性别年龄科室床号住院号
入院时间出院时间住院天数：
主诉：入院诊断：
入院情况及诊疗经过：（包括病史及症状体征，有诊断意义的化验及器械检查结果；住院期间病情变化及**经过等）：
出院诊断：出院情况：主要体征、**结果（痊愈、好转、无效、恶化、并发症、后遗症。）
出院医嘱（继续**：药物、剂量、用法，工作、休息、复诊）及注意事项：
门诊随访要求：
医师签名：
出院记录。姓名性别年龄科室床号住院号
出院**指导）
出院状态：出院去向：
出院带药：（包括药物名称、剂量、用法、疗程等）
出院指导：生活自理：
活动：药物：
食物、药物之间相互作用的指导：
饮食指导：□无禁忌 □特殊饮食 □半流质饮食 □流质饮食 □管饲 □其他。
特殊饮食指导。
无低盐饮食低脂饮食 □糖尿病饮食
低蛋白饮食 □低嘌呤饮食 □其他：
其他指导：（拆线、换药、**等）
随访：（复诊安排，包括复诊时间、地点、复诊目的、科室等）
患者（**人）签字医师签字时间： 年月日。
贴常规检验报告单。
贴常规检验报告单。
姓名性别年龄科室床号住院号
1、 住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。
2、 须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。
3、 手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、专科手术等可视病情而定）。
4、 辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。
5、 辅助检查有医嘱，有报告单，且病程中有说明。
6、 住院期间检查高报告单完整无遗漏。
7、 根据《医疗机构病历管理规定》第十条规定：病区应当在收到住院患者化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。粘。贴。
线。长期医嘱单。
姓名病区床号住院号
医嘱单：1、医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教老师审查后签名于斜线前面（如带教老师签名/实习医生签名）。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能再一组医嘱中混用不同文字。
（我院要求，医嘱统一为中文书写）。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不得任意简化。
2、医嘱用碳素或蓝黑墨水书写，字迹清楚，准确无误，严禁涂改。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。医嘱内容清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。
3、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水在原医嘱的后面标注“取消”字样，并签全名，注明取消时间。凡取消的医嘱，应在病程记录中记录原因。
医嘱开出后已执行一次及以上的，不得使用“取消”，应按停止医嘱处置。
3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急、危患者需要下达口头医嘱时，**应当附诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
4、对辅助检查（如心电图、x线摄片、b超检查等）或应由医生执行完成的医嘱内容（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等），临时医嘱单中的执行时间及执行者栏可不填写，但应在病程录中注明检查的结果及操作完成的情况等。
5、每项医嘱应有明确的开具或停止时间，开具或停止均有医师手写签名。
6、重整医嘱、术后医嘱、转科医嘱，医嘱栏居中书写，上下从左至右划一红线。
7、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，在日期栏、医嘱栏、签名栏分划斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱。
8、出院带药时，注明总量、单剂、用法。
诊治合理性准确性：
1、 诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。
2、 诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。
3、 入院与出院主要诊断符合(诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称；主要诊断的依据充分)。
书写基本要求：
1、 错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。
2、 字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确。
3、 病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾。
4、 已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。
5、 打印病历相应部位须有执业医师手写签名。
耳鼻喉科出院患者健康教育和随访指导
2 4 4 1c1耳鼻喉科出院患者健康教育和随访指导。一 有出院患者健康教育相关制度并落实 为出院患者提供规范的出院医嘱和 指导意见。经治医师 责任 根据病情对出院患者提供服药指导 营养指导 训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。二 有出院患者随访 预约管理相关制度并落实 建立与完善住院患...
出院病人回访制度
1 对所有出院病人由主管医生或者责任 实行定时 回访，科主任 长监督 检查。2 病人出院时，应逐项填写 出院病人回访记录表 表内前八项由当班 填写，其余项目由回访人填写，不得遗漏。3 一般出院病人，出院7 15天内由其责任 或主管医生进行 回访，特殊病人必要时上门回访。4 回访的内容包括病人的目前情...
出院小结检查 反馈
出院小结书写情况检查 反馈 评价。为加强出院患者健康教育，保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和 指导意见，2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。一 检查方法。从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取48份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为 出院小结记录...