根据国家、省、市级慢性病防治规划方案和要求，结合本区实际情况，以确保我区全民健康为目的，在认真分析、总结过去一年的工作经验和教训的同时，制定2023年我区慢性病防治工作计划：
一、工作目标：
1、逐步建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病和恶性肿瘤的新发首诊病例进行网络直报工作，由领导分管此项工作，责任落实到人。定期对慢病报告工作进行检查、督导。
2、督促城市社区和农村基层卫生服务机构，对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，以提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理，并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以城市社区和农村基层卫生服务机构为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立我区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化**、提供技术支持，城市社区和农村基层卫生服务机构随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、逐步在辖区内建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。
二、建档和健康管理目标：
1、辖区内居民健康建档率城市≥50%、农村≥30%。
2、辖区内高血压健康管理率城市≥50%、农村≥30%；规范管理率城市≥10%、农村≥5%，控制率城市≥30%、农村≥20%。
3、辖区内2型糖尿病患者健康管理率城市≥50%、农村≥30%；规范管理率城市≥10%、农村≥5%，糖尿病控制率城市≥30%、农村≥10%。
4、辖区内重性精神疾病患者管理率城市60％，农村50％。
三、实施计划：
根据国家、省级慢性病防治规划、方案和要求，组织指导城市社区和农村基层卫生服务机构开展慢性非传染性疾病综合防治工作，按照《国家基本公共卫生服务规范》中高血压、糖尿病患者管理规范要求，指导城市社区和农村基层卫生服务机构，对35岁及以上居民开展高血压、2型糖尿病筛查，（为35岁及以上居民首诊测血压，筛查高危人群，建议高危人群每半年至少测血压一次、每年至少测空腹血糖一次和餐后两小时血糖一次，并接受医务人员的生活方式指导）。发现高危对象与患者进行确诊，对原发性高血压、2型糖尿病患者建档纳入健康管理，评估是否存在危急症状，根据评估结果进行分类干预，如（定期的随访，每年至少1次较全面的健康检查）。对诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行登记，纳入健康管理；在专业机构指导下进行**随访和**指导并做好相关记录，每年至少随访4次，及时发现疾病**或加重的征兆，给予相应处置或转诊。
四、培训：定期地辖区内对城市社区和农村基层卫生服务机构的有关慢病专业人员进行业务培训和技术指导，以提高对高血压、糖尿病等慢病的管理质量。
五、督导和考核：
为促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作质量，每半年督导一次，并将督导意见及时反馈，以便改进工作方法。由区卫生局组织的结合基本公共卫生项目考核，每半年考核一次，并将考核结果进行通报，鼓励、表扬先进单位，批评落后单位。
慢性病防治工作计划
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