2023年西码头社区的慢性病防治工作在责任医生和责任**的共同努力下，在上级领导的指导和支持下，取得了较大的成绩，也得到了上级领导的充分肯定，使得我镇的社区公共卫生服务工作又上了一个新台阶，为进一步开展社区卫生工作打下了扎实的基础。
通过一年来对各类慢性病的社区项目化管理实践探索，也发现了前阶段工作过程**现的各种新问题，从而迫切需要把原有的工作机制进一步完善，工作环节进一步加强，工作任务进一步细化，在新的一年后，使得我中心的慢性病社区综合防治工作进度取得更大幅度的跨跃。现制定社区工作计划如下：
一、业务学习。
加强责任医生和责任**的业务培训和学习，进一步熟悉三大类十五项基本公共卫生服务内容，重点掌握各类慢性病防治的相关内容，针对社区建档、随访的技能训练和如何开展社区居民的预防保健工作。以理论结合实际为原则，从而使得社区医生不但具备筛查、识别、监管各类慢病的能力，并且具备良好的慢病诊治能力，充分发挥我镇这支社区医生队伍的疾病**预防作用，从根本上进行对高血压、糖尿病、精神病等疾病进行控制，提高当地群众对其的信任度、综合满意度，同时也将对医院与居民建立良好的医患关系有一定的帮助。
二、健康教育。
社区责任医生做好辖区内居民的健康教育工作。利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，每二个月开展一次健康讲座活动，至少二个月一次更换宣传窗内容，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康；发放宣传资料，使每年宣传资料入户率达95%以上；医务人员在提供门诊、访视等医疗卫生服务时，开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。
三、健康档案。
进一步完善更新健康档案内容，使规范化健康档案建档率达90%以上；年初完成全部慢病专项的评估工作，做到内容完整，今年的评估要求所有慢性病人测量身高、体重或腰围，并按规范开展分层分级管理和随访，随访内容及时输入电子档案。
四、提高慢性病发现率。
在去年慢性病基数基础上，通过全科门诊、上门随访和参合农民体检，进一步提高各类慢性病的发现率，尤其是高血压、糖尿病和精神病的发现率，使高血压发现率达10%以上，糖尿病发现率达1.5%以上，重性精神病发现率达2‰以上。全科门诊实行首诊测压制度，做好新发慢性病人的报告和异常血压、血糖的登记工作。
五、流动人口。
在流动人口建档的同时，提高流动人口慢性病的发现率。流动人口流动性大，居无定所，沟通困难，所以加强和计生、社区、公安等各部门的联系，定期摸底调查，提高其慢性病发现率和管理率。
六、台帐资料。
按公共卫生服务项目考核细则要求建立台帐，台帐资料要求内容完整，填写准确、及时、不缺项，资料整理齐全、整洁。
干览镇西码头社区卫生服务站。
2023年2月12日。
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