2023年成都市基本医疗保险住院医疗费用。
统筹**总额控制指标综合考核办法（试行）
征求意见稿）
为进一步规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，维护参保群众合法权益，充分发挥医疗保险对定点医疗机构激励约束的作用。根据《成都市人力资源和社会保障局关于**《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》的通知》（**社发〔2013〕61号）和《成都市医疗保险管理局关于做好2023年基本医疗保险付费总额控制工作的通知》（成医发〔2013〕12号）的规定，制定本办法，按季度对我市实行基本医疗保险住院医疗费用总额控制的定点医疗机构总控指标进行考核。
一、考核范围。
2023年度6—12月期间，定点医疗机构发生的城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院统筹**按项目支付的医疗费用。
二、考核内容及标准。
一）定点医疗机构2023年当季医疗费用总额控制指标出现结余的：
1、定点医疗机构存在以下情形的，其结余的总控指标全部不予认定：
1）经稽核查实存在虚假住院，虚计费用，串换药品、耗材、检查**项目的；
2）2023年度内受到中止服务协议处理的；
3）2023年考核季度内受到举报投诉，且稽核查实存在转嫁费用、推诿参保病人、分解住院等违规行为的；
4）2023年度内被****并查实存在违规违约行为的；
5）经现场查实存在在床率低于约定数的50%的情形的；
6）定点医疗机构因迁址、装修、自主歇业等自身原因造成无法接诊或服务量减少的。
2、定点医疗机构存在以下情形的，该部分总控结余指标不予认定：
1）当季统筹次均费用超出约定值的：定点医疗机构不予认定总控结余指标=（该定点医疗机构当季度实际次均费用-约定次均费用）x该定点医疗机构当季度实际结算人次；
2）当季药占比超出约定值的：每超出1个百分点，定点医疗机构不予认定总控结余指标=该定点医疗机构当季度实际结算金额x（1…n）%；
3）当季人次人头比超出约定值的：定点医疗机构不予认定总控结余指标=该定点医疗机构当季度实际结算金额x该定点医疗机构当季度人次人头比超出部分；
4）当季在床率大于协议约定数的50%、小于约定数最低要求的（取季度内检查最低数），定点医疗机构不予认定总控结余指标=该定点医疗机构当季度日均费用x检查时低于协议约定最低标准要求未在床人次x倍数x3（倍数计算按协议约定）；
5）当季收治高额医疗费用【1】参保人员的结算金额较2023年度同期减少的，定点医疗机构不予认定总控结余指标=2023年同期收治高额医疗费用参保人员的结算金额-2023年当季收治高额医疗费用参保人员的结算金额；
6）该定点医疗机构当季床位使用率超过100%的，定点医疗机构不予认定总控结余指标=（当季实际结算床日总数-当季最大开放床日总数）x该定点医疗机构当季城职职工、城乡居民平均日均费用；
7）未联网结算的住院医疗费用数据。
3、定点医疗机构总控结余指标的认定。
定点医疗机构可予认定的总控结余指标=该定点医疗机构总控实际结余指标-不予认定的总控结余指标（最小值为0）。
定点医疗机构当季可予认定的总控结余指标结转至下一个季度用于清算，年末累计总控结余指标留用至2023年。
二）定点医疗机构当季医疗费用总额控制指标超出的。
1、定点医疗机构存在下列情形的，该部分医疗费用予以认定：
1）当季收治高额医疗费用【1】参保人员的结算金额较2023年度当期增加的。定点医疗机构可予认定金额=2023年当季收治高额医疗费用参保人员的结算金额-2023年同期收治高额医疗费用参保人员的结算金额；
2）次均住院费用低于同圈层、同级、同类别定点医疗机构平均值的。定点医疗机构可予认定金额=（同圈层、同级、同类别定点医疗机构次均住院费用－该定点医疗机构次均住院费用）×该定点医疗机构当季结算人次数；
3）乡镇卫生院（社区卫生服务中心、校医院）城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院费用之和未超出总控指标之和，但其中之一超出总控指标的，超出部分予以认定，结余部分不再进行考核；
4）其它可予认定的情形。
2、定点医疗机构存在下列情形的，发生的医疗费用单独统计，待商市财政局同意后，全部予以认定，不纳入总控指标管理（按该医院城镇职工、城乡居民医疗保险两个险种结算人次比例计算认定）：
1）因突发公共卫生事件发生的医疗费用（提供经卫生行政主管部门确认的说明）；
2）定点医疗机构扩大规模（建筑面积增大，床位、科室新增）增加的医疗费用（提供卫生行政主管部门发放的医疗机构许可证书或经卫生行政主管部门确认的说明）；
定点医疗机构扩大规模予以认定的医疗费用=该定点医疗机构因扩大规模增加的结算人次【2】x该定点医疗机构约定的次均费用；
定点医疗机构床位数不得超过卫生行政主管部门规定的该级别医疗机构床位数上限；
3）定点医疗机构在2023年因等级提升导致收费标准提高增加的费用可予以认定。定点医疗机构可予认定超出金额=2023年提高收费标准后考核季度内诊疗费用x收费等级**百分比x该定点医疗机构诊疗项目平均报销比例（考核季度内提升收费标准的，仅计算提高收费标准下达之日至当季末增加部分）；
4）2023年度内新增定点医疗机构发生的医疗费用。
3、定点医疗机构存在以下情形的，该部分超总控金额不予认定（按该医院城镇职工、城乡居民医疗保险两个险种结算人次比例计算不予认定）：
1）当季在床率大于协议约定数的50%、小于约定数最低要求的（取季度内检查最低数）；定点医疗机构不予以认定的超总控金额=该定点医疗机构当季度日均结算费用x检查时低于协议约定最低标准要求未在床人次x倍数x3（倍数计算按协议约定）；
2）该定点医疗机构当季床位使用率超过100%的，定点医疗机构不予认定超总控指标=（当季实际结算床日总数-当季最大开放床日总数）x该定点医疗机构当季城职职工、城乡居民平均次均费用。
4、定点医疗机构存在以下情形的，其超总控金额全部不予认定：
1）2023年当季受到举报投诉，且查实存在转嫁费用、推诿患者、分解住院等违规违约行为的；
2）2023年度内被****且经查实存在违规违约行为的；
3）经实地检查当季度存在在床率低于协议约定数的50%的情形的；
5、定点医疗机构超出总控金额减去予以认定（含商市财政局同意认定单独列支结算的）和不予认定后的剩余部分按以下方式清算：
1）超总控指标【3】5%（含5%）以内的部分，按照90%结算；
2）超总控指标【3】5%-10%（含10%）以内的部分，按照70%结算；
2）超总控指标【3】10%—20%（含20%）以内的部分，按照50%结算；
3）超总控指标【3】20%—30%（含30%）以内的部分，按照30%结算；
4）超总控指标【3】30%以上部分，不予结算；
5）当季度超控金额在5万元以内的，全部予以结算。
三、考核方式。
2023年总控指标考核工作由市医保局牵头，按照定点医疗机构自查、结算地经办机构考核、市医保局抽查和公示等考核程序组织实施。全市将选取部分考核指标进行通报。
医保经办机构与定点医疗机构双方对考核结果存在争议的，将启动第三方评审机制，通过组织第三方评审予以确定。
注：1.“高额医疗费用”是指参保病人单次医疗费用大于等于全市同圈层、同级、同类别、同期定点医疗机构次均费用2倍的参保病人的结算费用。
2、扩大规模增加的结算人次=该医院该季度结算总人次—该医院该季度原床位数按床位使用率95%计算的结算人次。
3、超总控指标百分比=定点医疗机构超出总控金额减去予以认定（含商市财政局同意认定单独列支结算的）和不予认定后的剩余部分/该季度协议约定总控数。
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