中老年人居住需求调查问卷。
基本情况。1.婚姻状况（）a.有配偶b.丧偶c.离婚d.未婚
2.文化程度（）a.中小学b.初中c.高中d.大专以上
3.家庭同住人员（）a.配偶b.儿子c.女儿d.孙子/女e.其他
4.家庭人数（包括自己在内）（）a.1人b.2人c.3人d.4人e.5人及以上
5.健康状况（）a.非常好b.健康c.比较好d.不好e.很差
6.自理情况（）a.完全自理b.半自理c.不能自理
7.家庭月均收入（）a.1000元以下b.1000-2000元c.2000-3000元d.3000-4000元e.4000元以上。
二、入住产权式老年公寓。
8.您对自己现有住宅 （是、否）满意？那您认为首要问题是___
a面积小b. 房间布局差c.楼层高d.区位环境欠佳e.其他。
9.您认为未来（10年后）有可能促发您产生置换住房想法的主要因素会是哪些___
a家庭居住成员结构变化b.身体健康状况的变化c家庭经济状况的改变d养老观念的改变e.其他。
10.您希望自己年老时居住在。
a独立的老年住区（老年人为主），b.混合的住区（老中青幼均有）c.市区内d.交通较为方便的市郊。
11.你希望自己的住区能给你提供哪些类型的配套服务设施？
a老年活动中心 b老年**、保健中心 c托老所（白天送，晚上接） d养老院 e社区老年服务中心。
12.你希望自己现在的住房能有哪些方面的改善？
a卫生间、厨房（防滑、添加把手）b.楼层过高上下不便 c.室内日照通风不好d.添加紧急呼叫设备e.其他。
13.做为一个准老年人，你在居住问题上最关注的是什么？
a. 室内布局——⊙安全、⊙安静、⊙方便、⊙日照通风、⊙设备齐全 b.住区环境——⊙优美、⊙宁静、⊙活动场地、⊙活动设施⊙、交流场所、⊙交通便捷 ⊙其它 c. 其他——
14.请问在以下养老模式中，您认为最理想的养老方式是哪一种？
a.居家社区养老b.家庭养老c.机构养老 d.自我养老。
15.您的晚年是否赞同与子女同住？
a.同意b.较同意c.不同意d).不知道。
16.您是否赞同“以房养老”的观念？有何看法。
a.同意b.较同意c.不同意d.不知道。
17.在选择养老方式上谁的意见对您影响最大？
a.个人意愿b.老伴儿意见c.子女意见d.亲属意见e.朋友意见。
18.您期望的户型和面积是（）
a．50-70左右的一居b．90-110左右的两居c．120-150的三居d．其他。
19.您通常的娱乐活动有哪些：（可多选）
a.到公园散步b.旅游c.钓鱼d.与周边邻居聊天e.看报、读书f.上网g.书法绘画h.其他。
20.您认为老年人需要的居住条件是：（可多选）
a.与人沟通方便b.活动场所宽阔c.医疗设施齐备d.家政服务到位e.交通、购物方便f.装修高档g.安静整洁的环境。
d.我还有很多精力，我想充分地发挥我的特长，享受退休的乐趣。
a.很好，老人需要自己的空间，只要子女时常探望就好。
b.好，因为若老人与子女生活不和，一起居住易引起矛盾，对双方都有负面影响。
c.这是很无奈，没办法的事，年轻人需要外出工作，养活家庭。
d.很不好，子女再忙也要把父母带在身边照顾。
22.您希望忙碌的儿女能基本做到：（
a每日**或探望 b每周探望或** c其他。
23.您平时与其他老年朋友往来的情况：（
a经常往来，互相帮助或一起活动
b关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访。
c很少或不往来。
24.您对您所在社区提供的老年人休闲与锻炼的设施与服务满意吗？
a.非常满意b.比较满意c.一般d.不太满意e.很不满意f.建议或意见
25.您认为托老所或者老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？
a.合适b.不合适c.无所谓。
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