罗源县医院。
2023年。
十一、十二月份医疗质控分析报告。
考核范围： 各临床医疗片区、医技科室。
日期：2012.12.5-6
参检人员：李劲松、郭曼奇、游向前、邱浩、余泽京。
医疗质量及病案质量管理委员会：
医务质控科于12月5-6日，对临床医疗片区及医技科室的医疗质量运**况进行了例行抽查，内容主要还是针对运行病历质量和科室质控管理。由于医院评价活动刚刚结束，现场病案书写及各项记录资料都比较整齐。以下是相关检查结果经归纳整理后形成的分析报告，现提交给质量管理委员会，供委员们集体审核与参考。
一、基本指标运**况。
十一月份门急诊人次37848、出院人次1364、全院病床使用率110.51%、患者平均住院日7.35、病床周转次数4.
53次、病床工作日数33.15日、病案及时归档率100％、归档病案（自评）甲级率 ≥90％ ，基本数据显示，我院十一月份整体医疗运行依然高效，各项终末指标都能较好地完成。即使目前一线工作负荷较大，但医院也能平稳运转，没有出现大的问题。
从另一侧面，也反映了近期医疗质控成效的提升。
二、本月医疗质量及病案管理情况
凭借11月“2023年福建省公立医院评价”活动的有力促进，通过深化科室内部管理，使以往的一些医疗质量薄弱环节得到有效的加强。在本轮检查中，我们发现科室医疗质量管理情况，较前有明显的改进，大部分科室都能以基础质量为抓手，按要求严格执行医疗核心制度，特别是对首诊负责、**医师查房、危重患者抢救、会诊制度等执行环节都给予了高度的重视。
在提升病案质量及落实病历书写规范方面，各科对病案终末质控都进行了强化，书写质量有所提高，基本上都能按相关要求书写。病历及时归档率100%，没有拖欠。
单病种质量控制临床路径工作已全面铺开，相关科室正在熟悉和适应这种新的诊疗方式，我院的临床路径开展无疑正迈出坚实的一步。
尽管如此，督查中我们仍然发现了不少问题，比较突出的是：**医师查房流于形式，特别是主任医师查房记录少分析、病程内容重复时有发生，导致一些病程记录缺乏内涵； 在执行各种讨论制度方面，主要是记录内容上不够规范，比如，一些记录内容太简，细节不够具体；病程记录时限上把握不严，部分人员对相关条款还不够熟悉。各种知情同意仍有欠缺，沟通记录不具体，各类记录签名不及时。
交**制度执行上，大部分科室都存在一定不足等，给临床医疗带来安全隐患。在抗生素合理使用及临床输血规范方面，与规定的要求仍有一定差距。各科临床路径工作都有开展，但入组率不高，部分人员对临床路径的执行流程还不太了解。
科室质控有待加强，未形成常态化机制，缺乏全程追踪管理的意识。
11-12月份各科室质控综合得分。
三、各科室现存的具体问题。
外一：住院号135009主任查房记录缺签字，首页填写缺项。手术安全核查及评估表医师栏均未签名。
住院号135951手术病例手术签字单非主刀医师，手术安全核查表及风险评估表医师未签字。病程记录未及时完成，无手术记录。i类切口术后仍（bid）使用二代抗生素。
住院号135901入院记录医师未签字，病程未及时完成，手术签字单主刀医师未签字，手术安全核查表及风险评估表医师未签字。无手术记录，未按规定进入临床路径。
住院号135779临床输血申请单填写不规范。
交**制度执行有疏漏，部分缺记、缺双签。
外二：住院号135697病例中病程记录上级未签字。
住院号134680病程记录多日缺记，48小时缺主治查房。上下级医师查房记录内容雷同。
科室质控不完善，未见危重抢救记录本。
内一：住院号135765部分病程未及时完成、缺医师签字。抗生素使用无指征。
住院号135117部分病程未及时完成，特殊限制级抗生素使用，无血培养/痰培养。
内二：住院号135719入院记录未签名，病程记录未完成。上级医师查房记录缺上级签名，胃镜检查同意书医师未签字。未按规定进入临床路径。
住院号134937部分病程记录未完成。上级医师查房记录缺上级签名，特殊限制级抗生素使用前未做细菌培养。
住院号输血申请单填写缺项、缺医师签名。
妇产科：住院号135910病程记录未完成。手术风险评估表医师未签字，缺手术记录。
住院号135830病程记录缺，手术风险评估表填写空项（未评分）。知情同意患者委托书缺，手术记录缺。
住院号134449临床输血申请单填写缺项。
交**制度执行不到位，记录内容太简，有的仅注“无特殊”偶缺双签。
儿科：住院号135894医嘱上级医师未签字，入院记录缺签名。缺首程及病程记录。
住院号135915病例中入院记录、部分医嘱上级医师未签字，缺病程记录，医保协议医师未签字。
交**制度执行不好，缺双签。危重病人抢救记录不规范，参加人员未包括**长，有的记录缺签名。
感染科：住院号135553病例中病程记录未及时完成，上级医师查房记录上级未签字。
住院号135744病程记录未及时完成，会诊记录缺。
11月20日后交**记录均缺记。
麻醉科：住院号135009麻醉术后访视单未填写。
门急诊：120登记本缺登记人签名，格式不规范，回车时间应予登记。
检验科：交**记录不规范，漏记、缺签名。
四、相关原因分析。
综上存在的医疗质量问题，依旧是部分比较常见的共性缺陷。分析原因主要还是个别人员对医疗核心制度的内容不够熟悉，一些根本的条款、规定没能得到很好的贯彻，所以执行起来多有疏漏。再者，科室质控未充分到位，对病历书写的环节质量管理上仍有欠缺，也导致某些问题难以消除。
6月份质控检查汇总
7 病程记录中 首程应写上鉴别诊断及较详细的诊疗计划，其他病程中应有用药的分析，药物的疗效的分析，辅助检查的分析，撤换药物的分析。8 辅助检查单的排列 今后统一由a页 b页 c页 d页。9 其后来提及的项目内容 按病历书写规范 第二版 要求书写。10 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括...
9月份护理质控计划
序号质控项目1.住院患者腕带佩戴。2.患者身份识别正确情况3.用药医嘱正确执 况4.住院患者满意度。1.分级护理。实施计划。1.每个护理单元抽查3名 对住院患者 含急诊患者 实行身份识别 用药医嘱核对执 况2.每个护理单元发放住院患者满意度调查问卷5份。评价标准时间。1.查对制度9.4 9执 况调。...
12月份工作安排
1 详细周密列出一期项目余留工作的施工进度计划。主要有饶工 葛工负责要求在12月5日完成。2 围绕土建余留工作的进度计划，详细列出水 电 暖通 消防 设备不耽误土建施工的进度计划。主要由冯工 杨工负责，要求在12月7日晚前把进度计划表以横道图方式报陆欢处。3 详细周密列出明年9月20日竣工前总体进度...